Χειρουργικές Τεχνικές των Μασχαλιαίων Λεμφαδένων

Βιοψία Λεμφαδένα Φρουρού

Η σύγχρονη τεχνική εκτίμησης των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι η ανίχνευση και βιοψία του λεμφαδένα φρουρού. Αναπτύχθηκε στη δεκαετία του 1990 και καθιερώθηκε στον 20^ο αιώνα καθώς απέδειξε την αρχική υπόθεση στην οποία στηρίχθηκε.

Θεωρία: η λέμφος του μαστού που αποχετεύεται προς τους μασχαλιαίους λεμφαδένες δεν μετακινείται απευθείας και ταυτόχρονα σε όλους, αλλά περνά σε ένα αρχικό λεμφαδένα που βρίσκεται πιο κοντά στο μαστό και μετά κατευθύνεται από αυτόν προς τους υπόλοιπους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Ακριβώς επειδή είναι ο πρώτος που αποχετεύει το μαστό, σχεδόν σαν να τον προστατεύει – φρουρεί, χαρακτηρίζεται ως Λεμφαδένας Φρουρός.

Υπόθεση: εάν αναπτυχθεί κακοήθεια στο μαστό και τα καρκινικά κύτταρα περάσουν στα λεμφαγγεία, θα ταξιδέψουν και θα φτάσουν πρώτα στο Λεμφαδένα Φρουρό και από εκεί προς τους άλλους λεμφαδένες. Εάν πάλι τα καρκινικά κύτταρα δεν έχουν περάσει ακόμη στο λεμφαγγειακό δίκτυο του μαστού δεν θα φτάσουν ποτέ στο Λεμφαδένα Φρουρό.
Άρα, εάν βρούμε το Λεμφαδένα Φρουρό ανάμεσα στο πλήθος των μασχαλιαίων λεμφαδένων, και τον ελέγξουμε για την παρουσία καρκινικών κυττάρων θα έχουμε μια αντιπροσωπευτική εικόνα της κατάστασης των μασχαλιαίων λεμφαδένων:

• εάν δεν έχει καρκινικά κύτταρα, τότε και οι άλλοι λεμφαδένες θα είναι αρνητικοί
• εάν αντίθετα έχει καρκινικά κύτταρα, τότε θεωρούμε πιθανό να έχουν περάσει και στους επόμενους λεμφαδένες

Τεχνική: για να ανιχνεύσουμε το Λεμφαδένα Φρουρό πρέπει να ιχνηλατήσουμε τα λεμφαγγεία του μαστού που οδηγούν σε αυτόν. Αυτό πραγματοποιείται με τη χορήγηση κατάλληλων ουσιών, που πληρούν τα παρακάτω κριτήρια:

• δείχνουν καλή κινητική στα λεμφαγγεία
• μπορούν να ανιχνευθούν εύκολα
• εγκαθίστανται για επαρκές χρονικό διάστημα στους λεμφαδένες, χωρίς να διαχέονται γρήγορα στους άλλους ιστούς
• δεν προκαλούν βλάβη στον οργανισμό και αποβάλλονται γρήγορα από αυτόν

Τέτοιες ουσίες είναι 2 κατηγοριών:

• μπλέ χρωστικές, που χορηγούνται με κατάλληλο τρόπο στο μαστό και είναι εμφανείς καθώς βάφουν μπλε το Λεμφαδένα Φρουρό
• ραδιενεργές ουσίες, που επίσης χορηγούνται στο μαστό, καθηλώνονται στο Λεμφαδένα Φρουρό και ανιχνεύονται με τη βοήθεια ειδικής συσκευής που μετράει ραδιενεργές κρούσεις

Τα στάδια που εφαρμόζονται είναι τα εξής:

• Προεγχειρητικά γίνεται η έγχυση του ραδιενεργού υλικού στο μαστό και λαμβάνεται μια απεικόνιση (λεμφοσπινθηρογράφημα) στο συνδεόμενο Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής, λίγες ώρες πριν τη χειρουργική επέμβαση
• Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στην αναισθησία, πραγματοποιείται έγχυση και της μπλε χρωστικής στο μαστό
• Με τη βοήθεια του ανιχνευτή ραδιενέργειας (γ-κάμερα) βρίσκεται το κατάλληλο σημείο στη μασχάλη και πραγματοποιείται τομή λίγων εκατοστών από όπου ανευρίσκεται ο μπλε Λεμφαδένας Φρουρός που έχει συλλέξει και το ραδιοϊσότοπο (θερμός). Οι Λεμφαδένες που βάφονται ή παρουσιάζουν πολλές κρούσεις μπορεί να είναι ένας ή και περισσότεροι
• Οι μπλε και θερμοί λεμφαδένες αποστέλλονται για ταχεία βιοψία και διεγχειρητικά λαμβάνεται μια αρχική απάντηση για την εικόνα τους, εάν δηλαδή έχουν ή όχι καρκινικά κύτταρα

Ερμηνεία: όταν ο Λεμφαδένας Φρουρός είναι αρνητικός στην ταχεία βιοψία θεωρούμε ότι και οι υπόλοιποι λεμφαδένες είναι αρνητικοί και δεν προχωρούμε σε περαιτέρω θεραπεία των λεμφαδένων. Όταν ο φρουρός είναι θετικός προχωρούμε σε αφαίρεση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης, σε λεμφαδενικό δηλαδή καθαρισμό. Υπό πολύ συγκεκριμένες προϋποθέσεις ενδέχεται να επιλέξουμε την ακτινοβόληση των υπόλοιπων λεμφαδένων αντί της χειρουργικής αφαίρεσης.

Προβλήματα Τεχνικής: μετά από αρκετά χρόνια εφαρμογής, η τεχνική της ανίχνευσης και βιοψίας του Λεμφαδένα Φρουρού σπάνια σχετίζεται με τα παρακάτω τεχνικά προβλήματα- επιπλοκές:

• Μη ανίχνευση του Λεμφαδένα Φρουρού (π.χ. λόγω αποκλεισμού των λεμφαγγείων από καρκινικά κύτταρα)
• Αλλεργία στη μπλε χρωστική
• Αναβάθμιση του αποτελέσματος της ταχείας βιοψίας του Λεμφαδένα από αρνητικό σε θετικό στην ιστολογική εξέταση του μόνιμου παρασκευάσματος

Αποτελέσματα: η βιοψία του Λεμφαδένα Φρουρού, με τη διπλή τεχνική ανίχνευσης, είναι μια πολύ ακριβής τεχνική, η οποία έχει δοκιμασθεί σε σειρά κλινικών μελετών και παρουσιάζει:

• Ποσοστό ανίχνευσης του Λεμφαδένα Φρουρού 98-99%
• Ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων μικρότερο του 5%
• Ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών (λεμφοίδημα, άλγος) 2%- 5%

Ενδείξεις: αποτελεί τη βασική χειρουργική επιλογή για τους μασχαλιαίους λεμφαδένες σε:

• Ενδοπορικά καρκινώματα (In Situ) που επιβάλλουν μαστεκτομή ή είναι εκτεταμένα (άνω των 4 εκ), χαμηλής διαφοροποίησης με νέκρωση.
• Διηθητικά πρώιμα καρκινώματα με κλινικά αρνητική μασχάλη (μη ψηλαφητοί λεμφαδένες)
• Διηθητικά πρώιμα καρκινώματα με ψηλαφητούς μασχαλιαίους λεμφαδένες και αρνητική διαδερμική βιοψία αυτών

Μασχαλιαίος Λεμφαδενικός Καθαρισμός

Ως μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός ορίζεται η αφαίρεση των λεμφαδένων της μασχάλης και διακρίνεται ανάλογα με τα χειρουργικά επίπεδα σε 1^ου– 2^ου και 3^ου  επιπέδου. Αποτελούσε για πολλά χρόνια τη βασική χειρουργική τεχνική για την εκτίμηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων και εφαρμοζόταν σε κάθε διηθητικό καρκίνωμα, ανεξαρτήτως του εάν ήταν διηθημένοι οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες ή όχι, καθώς στηριζόταν στην πεποίθηση ότι προσφέρει ούτως ή άλλως βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών.

Τεχνική: ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης στοχεύει στην απομάκρυνση των λεμφαδένων χωρίς να θυσιάσει ζωτικές δομές που υπάρχουν στη μασχαλιαία κοιλότητα. Πραγματοποιείται μέσω εγκάρσιας τομής στη βάση της μασχάλης ή με επέκταση της βασικής τομής, σε περίπτωση μαστεκτομής, και ακολουθεί σταδιακή αποκόλληση του συνδετικολιπώδους ιστού της μασχάλης που περιέχει τους λεμφαδένες, από αγγεία (μασχαλιαία αγγεία, αγγεία του πλατέος ραχιαίου μυός) και νεύρα (άνω άκρου, πλάγιου θωρακικού τοιχώματος). Συνήθως αφαιρούνται οι λεμφαδένες μέχρι πίσω από τον ελάσσονα θωρακικό μυ (1^ου& 2^ου επιπέδου) και εάν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες προς την κορυφή της μασχάλης (3^ου επιπέδου) αφαιρούνται και αυτοί. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός θεωρείται πλήρης όταν περιέχει τουλάχιστον 10 λεμφαδένες.

Επιπλοκές: Ακριβώς λόγω των εκτεταμένων εκτομών στην περιοχή της μασχάλης καταγράφονται επιπλοκές που διακρίνονται σε:

• Συχνές, λιγότερο σοβαρές: σέρωμα (συλλογή ορού), νευροπαθητικό άλγος (διατομή αισθητικών νεύρων)
• Λιγότερο συχνές, σοβαρές: λεμφοίδημα (συλλογή λέμφου στο άνω άκρο), κάκωση κινητικών νεύρων

Ακριβώς λόγω της νοσηρότητας που συνεπάγεται ο λεμφαδενικός καθαρισμός αλλά και της διαπίστωσης ότι στους ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες δεν προσφέρει κάποια βελτίωση στην επιβίωσή τους, ήρθε η τεχνική του λεμφαδένα φρουρού να εξασφαλίσει το διαχωρισμό των ασθενών με θετικούς και αρνητικούς λεμφαδένες, ώστε:

• οι ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες, να υποβληθούν σε πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό, στο πλαίσιο ριζικής απομάκρυνσης της νόσου, καθώς θα ωφεληθούν με μείωση της πιθανότητας υποτροπής
• οι ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες, να διασώσουν τους λεμφαδένες τους, αφού η αφαίρεση δεν τους προσφέρει όφελος και ταυτόχρονα να αποφύγουν τις επιπλοκές ενός λεμφαδενικού καθαρισμού.

Ενδείξεις: του λεμφαδενικού καθαρισμού είναι:

• αδυναμία- αποτυχία ανίχνευσης λεμφαδένα φρουρού
• θετικός λεμφαδένας φρουρός
• προχωρημένο καρκίνωμα, όπου έχει αντένδειξη η διενέργεια βιοψίας Λεμφαδένα Φρουρού

Άλλες τεχνικές

Στην προσπάθεια να μειωθούν οι επιπλοκές από τη χειρουργική της μασχάλης έχουν αναπτυχθεί και άλλες τεχνικές, σε πειραματικό κυρίως επίπεδο και με υποσχόμενα αποτελέσματα, αλλά που δεν αποτελούν ακόμη εγκαθιδρυμένες τεχνικές από άποψη ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Τέτοιες τεχνικές είναι:

– ο ενδοσκοπικός λεμφαδενικός καθαρισμός, με είσοδο ενδοσκοπίου στη μασχαλιαία κοιλότητα διαμέσου πολύ μικρών τομών και αφαίρεση των λεμφαδένων χωρίς μείζονα τραύματα και αποκολλήσεις

– η ανάστροφη χαρτογράφηση της μασχάλης (Axillary Reverse Mapping), με έγχυση μπλε χρωστικής σε κατάλληλο σημείο στο άνω άκρο και ανίχνευση των λεμφαδένων στη μασχάλη που αποχετεύουν τη λέμφο από το άνω άκρο, ώστε να διαφυλαχθούν αυτοί, σε σχέση με τους λεμφαδένες που αποχετεύουν το μαστό, που θα πρέπει ίσως να απομακρυνθούν και να αποφευχθεί παράλληλα το λεμφοίδημα του άνω άκρου, που είναι σοβαρή και δυσίατη επιπλοκή.

Διαβάστε για τους Λεμφαδένες Μασχάλης: