Μασχαλιαία Χώρα

Οι Λεμφαδένες του Μαστού

Σε μια διάγνωση κακοήθειας στο μαστό είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί εάν η νόσος έχει επεκταθεί ή όχι στους περιοχικούς λεμφαδένες. Και αυτό γιατί το εάν είναι διηθημένοι ή όχι οι λεμφαδένες επηρεάζει τη συνολική επιβίωση των ασθενών, δηλαδή την πρόγνωση της νόσου. Συγκεκριμένα, έχει αποδειχθεί ότι η ύπαρξη διήθησης στους λεμφαδένες αυξάνει το στάδιο της νόσου και μειώνει την επιβίωση των ασθενών και μάλιστα η επίδραση αυτή αυξάνει με την αύξηση του αριθμού των διηθημένων λεμφαδένων. Για το λόγο αυτό, η πληροφορία για την κατάσταση των λεμφαδένων είναι απαραίτητη για την επιλογή της συμπληρωματικής θεραπείας μετά τη χειρουργική θεραπεία, με στόχο:

  • Οι ασθενείς με διηθημένους λεμφαδένες να λάβουν την κατάλληλη συμπληρωματική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία) ώστε να βελτιωθεί η συνολική τους επιβίωση
  • Οι ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες να μην λάβουν θεραπεία με σημαντική νοσηρότητα, χωρίς να την χρειάζονται.

Ανατομικά στοιχεία των λεμφαδένων του μαστού

Ο μαστός είναι ένα όργανο με πλούσια αγγείωση που προέρχεται από 3 πηγές:

– από τη μασχάλη (βασικό αγγείο η μασχαλιαία αρτηρία)
– το στέρνο (έσω μαστική αρτηρία)
– τις πλευρές (μεσοπλεύρια αγγεία)

Οι αρτηρίες (τα αγγεία που κατευθύνουν αίμα στο μαστό) και οι φλέβες (τα αγγεία που απομακρύνουν το αίμα) δημιουργούν πλέγματα στην επιφάνεια και το εσωτερικό του μαστού. Παράλληλα με τα αιμοφόρα αγγεία κινούνται και τα λεμφαγγεία, που αποχετεύουν τη λέμφο από το μαζικό παρέγχυμα προς τους λεμφαδένες. Οι τελευταίοι βρίσκονται σε ομάδες γύρω από το μαστό. Οι ομάδες αυτές είναι:

– οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες
– οι λεμφαδένες της έσω μαστικής αρτηρίας
– οι λεμφαδένες του ορθού κοιλιακού μυός
– οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες του ετερόπλευρου μαστού.

Οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες
Η μασχάλη είναι μια κοιλότητα που δημιουργείται στο σημείο συμβολής του άνω άκρου με το πλάγιο θωρακικό τοίχωμα. Έχει πυραμοειδές σχήμα στο οποίο η βάση σχηματίζεται από το δέρμα της μασχάλης και η κορυφή αντιστοιχεί στη μασχαλιαία φλέβα ενώ τα τοιχώματα ορίζονται μπροστά από το μείζονα και ελάσσονα θωρακικό μυ, προς τα έσω από το πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, πίσω από τον πλατύ ραχιαίο μυ και προς τα έξω από την κεφαλή του βραχιονίου οστού.

Μέσα στη μασχάλη υπάρχει συνδετικολιπώδης ιστός που περιέχει τους μασχαλιαίους λεμφαδένες, ενώ περνούν σημαντικά αγγεία και νεύρα, που παίζουν ρόλο στη λειτουργία όλων των γειτονικών δομών, δηλαδή του άνω άκρου, του μαστού και των μυών της περιοχής.

Οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες είναι η μεγαλύτερη και πιο εύκολα προσβάσιμη λεμφαδενική ομάδα κοντά στο μαστό. Κυμαίνονται σε αριθμό από 15 έως και 45 και αποχετεύουν το 75-80% της λέμφου του μαστού ενώ ταυτόχρονα, αποχετεύουν και τη λέμφο του σύστοιχου άνω άκρου. Διακρίνονται σε 5 ομάδες, ανάλογα με τη θέση τους, μέσα στη μασχάλη:

– στη βάση της μασχάλης
– στην κορυφή της μασχάλης
– στο μείζονα θωρακικό μυ
– στον πλατύ ραχιαίο μυ
– στην κεφαλή του βραχιονίου οστού

Στη χειρουργική ωστόσο πρακτική διαχωρίζονται σε 3 επίπεδα με βάση τη ύψος τους στη μασχαλιαία κοιλότητα. Ως οδηγό σημείο χρησιμοποιείται ο ελάσσων θωρακικός μυς, κάτω από το μείζονα θωρακικό, και είναι:

Ι επίπεδο: κάτω από τον ελάσσονα θωρακικό μυ, προς τη βάση της μασχάλης
ΙΙ επίπεδο: πίσω από τον ελάσσονα θωρακικό, σε πιο υψηλό επίπεδο
ΙΙΙ επίπεδο: πάνω από τον ελάσσονα θωρακικό μυ, μέχρι την 1η πλευρά, προς την κορυφή της μασχάλης

Λεμφαδένες συνεχίζουν να υπάρχουν και πιο ψηλά και διακρίνονται ανάλογα με τη θέση τους ως προς την κλείδα σε υποκλείδιους και υπερκλείδιους.

Οι λεμφαδένες της έσω μαστικής αρτηρίας
Οι λεμφαδένες της έσω μαστικής αρτηρίας βρίσκονται κατά μήκος του αγγείου που πορεύεται παράλληλα προς το στέρνο. Είναι 4- 6 και η θέση τους είναι συνήθως στο 2ο – 4ο  μεσοπλεύριο διάστημα. Θεωρείται ότι αποχετεύουν το 10- 15% της λέμφου από το μαστό και μάλιστα από τα κεντρικά και έσω τμήματά του. Από άποψη πρόγνωσης, η σημασία τους είναι ίδια με αυτή των μασχαλιαίων λεμφαδένων, δηλαδή εάν είναι θετικοί επιδεινώνουν το στάδιο και την επιβίωση των ασθενών. Δεν αποτελεί ωστόσο σταθερή πρακτική η χειρουργική βιοψία αυτών των λεμφαδένων, για 2 λόγους:

  • Λόγω της θέσης τους, η χειρουργική βιοψία αυτών είναι αρκετά τραυματική και με μεγαλύτερο κίνδυνο για σημαντικές επιπλοκές.
  • Έχει αποδειχθεί ότι η κατάσταση των μασχαλιαίων και των λεμφαδένων της έσω μαστικής συμβαδίζει σε υψηλό ποσοστό, γεγονός που μας επιτρέπει να παρακάμπτουμε την εξέταση των δεύτερων.

Σε περίπτωση ωστόσο που απεικονιστικά, συνήθως σε αξονική τομογραφία θώρακα, υπάρχει υπόνοια προσβολής κάποιου λεμφαδένα της έσω μαστικής, μπορεί να πραγματοποιηθεί διαδερμική κατευθυνόμενη βιοψία.

Γιατί είναι απαραίτητη η χειρουργική εκτίμηση των Μασχαλιαίων Λεμφαδένων;

Οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες βρίσκονται στη μασχαλιαία κοιλότητα. Η αρχική εκτίμηση της κατάστασής τους, σε περίπτωση καρκίνου του μαστού, γίνεται με τη φυσική εξέταση, που μπορεί να εντοπίσει ψηλαφητούς λεμφαδένες και να προσδιορίσει ποιοτικά χαρακτηριστικά τους, όπως κινητικότητα, σύσταση, συσσωμάτωση.  Επιπλέον, στην απεικόνιση, κυρίως την υπερηχογραφική, μπορούν να προσδιοριστούν χαρακτηριστικά στην εικόνα τους, ώστε να εκτιμηθεί η πιθανότητα να είναι διηθημένοι. Καμία ωστόσο εξέταση των λεμφαδένων δεν είναι απόλυτα ακριβής ως προς το θετικό ή το αρνητικό αποτέλεσμα, καθώς ψηλαφητοί λεμφαδένες με ύποπτη υπερηχογραφική εικόνα ενδέχεται να είναι αρνητικοί και μη ψηλαφητοί λεμφαδένες με καλοήθη απεικονιστικά χαρακτηριστικά να είναι διηθημένοι.

Όταν υπάρχει κλινική και υπερηχογραφική υπόνοια διήθησης είναι δυνατή η διαδερμική βιοψία με βελόνη (είτε λεπτή είτε κόπτουσα). Το θετικό αποτέλεσμα της βιοψίας θεωρείται αρκετό ώστε να πραγματοποιηθεί περεταίρω θεραπευτικός χειρισμός, συνήθως αφαίρεση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης για να εκτιμηθεί πόσοι από αυτούς έχουν προσβληθεί και επιπλέον να μην μείνει υπολειπόμενη νόσος στη μασχάλη, που αυξάνει τον κίνδυνο τοποπεριοχικής υποτροπής. Το αρνητικό ωστόσο αποτέλεσμα, δεν είναι δεσμευτικό και επιβάλλει τη χειρουργική βιοψία των λεμφαδένων. Σε κάθε δηλαδή περίπτωση είναι απαραίτητη κάποια μορφή χειρουργικής παρέμβασης στη μασχάλη, καθώς καμία προεγχειρητική εξέταση δεν έχει την απαιτούμενη ακρίβεια.

Διαβάστε για τους Λεμφαδένες Μασχάλης:

Μασχαλιαία Χώρα

Χειρουργικές Τεχνικές των Μασχαλιαίων Λεμφαδένων

Η σύγχρονη τεχνική εκτίμησης των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι η ανίχνευση και βιοψία του λεμφαδένα φρουρού ώστε να ακολουθήσει η τεχνική αντιμετώπισης του προβλήματος.

Περισσότερα