Καρκίνος του μαστού: τα βήματα μετά τη διάγνωση

Ο σχεδιασμός της εξατομικευμένης θεραπείας για τον καρκίνο του μαστού

Η ακριβής θέση του καρκίνου του μαστού, το πόσο επιθετικός είναι και αν μπορεί να ανταποκριθεί στη θεραπεία, καθώς και το αν, πόσο και που έχει εξαπλωθεί είναι τα δεδομένα που χρειάζεται η ιατρική ομάδα προκειμένου να σχεδιάσει την πλέον κατάλληλη και εξατομικευμένη θεραπεία για κάθε ασθενή.

1. Η ταυτοποίηση του τύπου του καρκίνου

Το πρώτο στοιχείο για τη διαμόρφωση του σωστού θεραπευτικού πλάνου είναι να εξακριβωθεί αν πρόκειται για:

Ενδοπορικό καρκίνωμα (In Situ): αν δηλαδή ο καρκίνος βρίσκεται μέσα στους γαλακτοφόρους πόρους και δεν έχει διηθήσει στους γύρω ιστούς.

Διηθητικό καρκίνωμα: έχει επεκταθεί έξω από τους πόρους, σε παρακείμενους ιστούς, και ίσως και αλλού.

Η διάγνωση γίνεται κυρίως με διαδερμική βιοψία. Δηλαδή, με λήψη ιστού από τη βλάβη με λεπτή ή παχύτερη βελόνα. Η ακρίβεια αυτών των τεχνικών είναι γενικά υψηλή:

75% ακρίβεια με την παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA)
95% ακρίβεια με βιοψία κόπτουσας βελόνας (core biopsy) και λήψη ιστού

Ωστόσο, η ακρίβεια διάγνωσης που προσφέρουν οι διαδερμικές βιοψίες είναι χαμηλότερη της χειρουργικής βιοψίας. Δεν είναι σπάνιο, ειδικά στην περίπτωση των μικροαποτιτανώσεων, να υπάρξει αναβάθμιση (upgrading) της διάγνωσης της βιοψίας μετά το χειρουργείο. Για παράδειγμα:

Μια καλοήθης αλλοίωση μπορεί τελικά να αποδειχθεί καρκίνος in situ

Ή ένας in situ καρκίνος μπορεί να αποδειχθεί διηθητικός

Για να μειωθεί αυτός ο κίνδυνος, είναι σημαντικό:

να επιλέγεται η κατάλληλη βιοψία ανάλογα με το είδος της αλλοίωσης,

να γίνεται καθοδηγούμενη βιοψία με υπερηχογράφημα ή άλλη απεικόνιση,

να είναι εξειδικευμένος ο ιατρός που διενεργεί τη βιοψία, αλλά και που ερμηνεύει τα αποτελέσματα.

2. Η βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου

Κατά την μικροσκοπική μελέτη του κακοήθους ιστού, που ελήφθη στη βιοψία, εκτός από τον τύπο του καρκίνου, μελετώνται ορισμένα μορφολογικά και βιολογικά χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων. Αυτά δίνουν έμμεσες πληροφορίες για τη "συμπεριφορά" τους, δηλαδή πόσο επιθετικά είναι, αλλά και πώς μπορεί να τα «αναχαιτίσει» η θεραπεία.

Τα κύρια στοιχεία που εξετάζονται στο μικροσκόπιο είναι:

Ο ιστολογικός τύπος, δηλαδή το πρότυπο αρχιτεκτονικής ανάπτυξης των κυττάρων μέσα στο μαστό, που σε ορισμένες περιπτώσεις προοιωνίζει και τον τρόπο εξάπλωσής τους.

Ο βαθμός διαφοροποίησης (GRADE) που δείχνει πόσο "ώριμα" ή "ανώριμα" είναι τα καρκινικά κύτταρα. Όσο πιο ανώριμα, τόσο πιο επιθετικός είναι ο καρκίνος.

Η λεμφαγγειακή και περινευριδική διήθηση, δηλαδή η παρουσία καρκινικών κυττάρων μέσα σε αγγεία ή γύρω από νεύρα, που υποδηλώνει ότι έχουν αποκτήσει την ικανότητα να εξαπλώνονται.

Οι ορμονικοί υποδοχείς οιστρογόνων (ER) και προγεστερόνης (PR). Η παρουσία τους σε μεγάλη έκταση υποδηλώνει ότι τα καρκινικά κύτταρα ενεργοποιούνται και πολλαπλασιάζονται από αυτές τις γυναικείες ορμόνες.

Ο υποδοχέας του επιδερμοειδούς αυξητικού παράγοντα HER 2, μιας πρωτεΐνη στην επιφάνεια του κυττάρου, που όταν υπάρχει σε μεγάλες ποσότητες, διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων, καθιστώντας τα πιο επιθετικά.

Ο δείκτης Ki-67, μιας πρωτεΐνης στον πυρήνα του κυττάρου που δείχνει πόσο γρήγορα πολλαπλασιάζονται τα καρκινικά κύτταρα.

Οπότε, οι καρκίνοι του μαστού αξιολογούνται ανάλογα με την μορφολογική τους επιθετικότητα (Grade) και την ταχύτητα αύξησης (Ki67), ως εξής:

Το βαθμό διαφοροποίησης: από καλά διαφοροποιημένοι (Grade I) έως χαμηλά διαφοροποιημένοι (Grade III).

Το ρυθμό πολλαπλασιασμού: αν ο Ki-67 είναι χαμηλός (<10%), η νόσος εξελίσσεται πιο αργά· αν είναι υψηλός (>20%), ο καρκίνος είναι πιο επιθετικός.

Με βάση ωστόσο, τα μόρια που εκφράζουν, το μοριακό τους δηλαδή προφίλ, οι καρκίνοι του μαστού χωρίζονται σε 3 βασικές κατηγορίες, που καθορίζουν και το είδος της θεραπείας:

1. Ορμονοεξαρτώμενοι (Luminal A & B) – που επηρεάζονται από ορμόνες και αντιμετωπίζονται με στοχευμένη αντιοιστρογονική θεραπεία.

2. HER2-θετικοί (Her2 Positive) – πιο επιθετικοί, για τους οποίους χορηγούνται πλέον στοχευμένες θεραπείες.

3. Τριπλά αρνητικοί (Triple Negative) – δεν εκφράζουν τους παραπάνω γνωστούς υποδοχείς, οπότε η θεραπεία τους στηρίζεται κατά κύριο λόγο στα χημειοθεραπευτικά σχήματα.

Τα τελευταία χρόνια, σημαντικό ρόλο στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων παίζουν οι γονιδιακές υπογραφές των καρκίνων, με τις οποίες κατατάσσονται σε συγκεκριμένες κατηγορίες επικινδυνότητας, ανάλογα με τα γονίδια που ανευρίσκονται ενεργοποιημένα.

3. Η έκταση της νόσου

Μετά τη διάγνωση καρκίνου του μαστού, είναι κρίσιμο να εκτιμηθεί σωστά η έκταση της νόσου, δηλαδή πόσο και πού έχει εξαπλωθεί. Αυτό θα καθορίζει το είδος της θεραπείας που θα εφαρμοστεί.

Το μέγεθος του καρκίνου στο μαστό

Η κλινική εξέταση από τον γιατρό είναι απαραίτητη, αλλά δεν αρκεί για να εκτιμηθεί με ακρίβεια το μέγεθος του όγκου. Για τον λόγο αυτό, χρησιμοποιούνται ειδικές απεικονιστικές εξετάσεις, όπως:

Μαστογραφία: είναι η πιο κατάλληλη όταν υπάρχουν διάσπαρτες μικροαποτιτανώσεις (μικρά άλατα).
Υπερηχογράφημα μαστού (US): προσφέρει καλύτερη εικόνα σε καρκινώματα με σαφή όρια.
Μαγνητική μαστογραφία: δίνει καλύτερη εικόνα όταν υπάρχει εκτεταμένη νόσος ή όταν συνυπάρχει διηθητικός και in situ καρκίνος.

Ωστόσο, η πιο ακριβής εκτίμηση του μεγέθους του όγκου γίνεται μετά τη χειρουργική αφαίρεση, μέσω της παθολογοανατομικής εξέτασης.

Αν ο καρκίνος του μαστού έχει κάνει μεταστάσεις

Αν έχει προχωρήσει ο καρκίνος στους λεμφαδένες

Μετά τη διάγνωση καρκίνου του μαστού, πρέπει να ελέγξουμε αν η νόσος έχει φτάσει στους λεμφαδένες της μασχάλης. Αυτός ο έλεγχος είναι απαραίτητος σε διηθητικούς όγκους. Σε in situ καρκίνους (μη διηθητικούς), ο έλεγχος των λεμφαδένων συνήθως δεν είναι απαραίτητος, εκτός αν η αλλοίωση είναι μεγάλη ή ύποπτη.

Οι λεμφαδένες μπορούν να απεικονιστούν με:

Μαστογραφία
Υπερηχογράφημα
Μαγνητική τομογραφία

Καμία από αυτές τις εξετάσεις όμως δεν μπορεί να μας πει με απόλυτη ακρίβεια αν υπάρχει καρκίνος στους λεμφαδένες. Όταν υπάρχει υποψία, μπορεί να γίνει βιοψία με βελόνα υπό υπερηχογράφημα, αλλά για σίγουρη διάγνωση, απαιτείται χειρουργική αφαίρεση και μικροσκοπική εξέταση.

Διαβάστε περισσότερα για τους λεμφαδένες του μαστού εδώ

Αν ο καρκίνος έχει κάνει μεταστάσεις σε άλλα όργανα

Στη διάγνωση καρκίνου του μαστού, ειδικά όταν πρόκειται για διηθητική μορφή, είναι σημαντικό να δούμε αν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε άλλα σημεία του σώματος. Αυτή η διαδικασία λέγεται σταδιοποίηση ή work-up και περιλαμβάνει συγκεκριμένες εξετάσεις.

Η έκταση του ελέγχου εξαρτάται από:

Το είδος και το στάδιο της νόσου
Την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων
Το αν έχουν προσβληθεί λεμφαδένες

Συνήθως

Σε in situ καρκίνο: Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος
Σε πρώιμο στάδιο: Γίνονται βασικές εξετάσεις
Σε προχωρημένο ή μεταστατικό στάδιο: Γίνεται πλήρης και λεπτομερής έλεγχος

Διάγνωση καρκίνου μαστού: ποια είναι τα επόμενα βήματα

1. Η ταυτοποίηση του τύπου του καρκίνου

2. Η βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου

3. Η έκταση της νόσου

Το μέγεθος του καρκίνου στο μαστό

Αν ο καρκίνος έχει κάνει μεταστάσεις σε άλλα όργανα