Η λέμφος του μαστού που αποχετεύεται προς τους μασχαλιαίους λεμφαδένες δεν μετακινείται απευθείας και ταυτόχρονα σε όλους, αλλά περνά σε ένα αρχικό λεμφαδένα που βρίσκεται πιο κοντά στο μαστό και μετά κατευθύνεται από αυτόν προς τους υπόλοιπους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Ακριβώς επειδή είναι ο πρώτος που αποχετεύει το μαστό, σχεδόν σαν να τον προστατεύει – φρουρεί, χαρακτηρίζεται ως Λεμφαδένας Φρουρός.
Η υπόθεση
Εάν αναπτυχθεί κακοήθεια στο μαστό και τα καρκινικά κύτταρα περάσουν στα λεμφαγγεία, θα ταξιδέψουν και θα φτάσουν πρώτα στο Λεμφαδένα Φρουρό και από εκεί προς τους άλλους λεμφαδένες. Εάν πάλι τα καρκινικά κύτταρα δεν έχουν περάσει ακόμη στο λεμφαγγειακό δίκτυο του μαστού δεν θα φτάσουν ποτέ στο Λεμφαδένα Φρουρό.
Άρα, εάν βρούμε το Λεμφαδένα Φρουρό ανάμεσα στο πλήθος των μασχαλιαίων λεμφαδένων, και τον ελέγξουμε για την παρουσία καρκινικών κυττάρων θα έχουμε μια αντιπροσωπευτική εικόνα της κατάστασης των μασχαλιαίων λεμφαδένων:
- εάν δεν έχει καρκινικά κύτταρα, τότε και οι άλλοι λεμφαδένες θα είναι αρνητικοί
- εάν αντίθετα έχει καρκινικά κύτταρα, τότε θεωρούμε πιθανό να έχουν περάσει και στους επόμενους λεμφαδένες
Η τεχνική
για να ανιχνεύσουμε το Λεμφαδένα Φρουρό πρέπει να ιχνηλατήσουμε τα λεμφαγγεία του μαστού που οδηγούν σε αυτόν. Αυτό πραγματοποιείται με τη χορήγηση κατάλληλων ουσιών, που πληρούν τα παρακάτω κριτήρια:
- δείχνουν καλή κινητική στα λεμφαγγεία
- μπορούν να ανιχνευθούν εύκολα
- εγκαθίστανται για επαρκές χρονικό διάστημα στους λεμφαδένες, χωρίς να διαχέονται γρήγορα στους άλλους ιστούς
- δεν προκαλούν βλάβη στον οργανισμό και αποβάλλονται γρήγορα από αυτόν
Τέτοιες ουσίες είναι 3 κατηγοριών:
- μπλέ χρωστικές, που χορηγούνται με κατάλληλο τρόπο στο μαστό και είναι εμφανείς καθώς βάφουν μπλε το Λεμφαδένα Φρουρό
- ραδιενεργές ουσίες, που επίσης χορηγούνται στο μαστό, καθηλώνονται στο Λεμφαδένα Φρουρό και ανιχνεύονται με τη βοήθεια ειδικής συσκευής που μετράει ραδιενεργές κρούσεις
- νεότερες ουσίες με μαγνητική συμπεριφορά που και βάφουν το λεμφαδένα φρουρό και ανιχνεύονται με κατάλληλο ανιχνευτή μαγνητικού πεδίου (Magtrace)
Πως γίνεται η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού
- Προεγχειρητικά γίνεται η έγχυση του ραδιενεργού υλικού στο μαστό και λαμβάνεται μια απεικόνιση (λεμφοσπινθηρογράφημα) στο συνδεόμενο Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής, λίγες ώρες πριν τη χειρουργική επέμβαση. Αν η βιοψία γίνει με μαγνητκό υλικό, μπορεί να πραγματοποιηθεί σε περιβάλλον ιατρείου, καθώς δε χρειάζεται κάποια ειδική προετοιμασία ή προφύλαξη.
- Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στην αναισθησία, πραγματοποιείται έγχυση και της μπλε χρωστικής στο μαστό.
- Με τη βοήθεια του ανιχνευτή ραδιενέργειας (γ-κάμερα) ή του ανιχνευτή μαγνητικού σήματος εντοπίζεται το κατάλληλο σημείο στη μασχάλη και πραγματοποιείται τομή λίγων εκατοστών από όπου ανευρίσκεται ο μπλε Λεμφαδένας Φρουρός που έχει συλλέξει και το ραδιοϊσότοπο (θερμός). Οι Λεμφαδένες που βάφονται ή παρουσιάζουν πολλές κρούσεις μπορεί να είναι ένας ή και περισσότεροι
- Οι μπλε και θερμοί λεμφαδένες ή οι μαγνητισμένοι λεμφαδένες που αφαιρούνται, είτε αποστέλλονται για ταχεία βιοψία, οπότε έχουμε διεγχειρητικά μια εικόνα της κατάστασής τους, αν έχουν προσβληθεί δηλαδή από καρκινικά κύτταρα ή όχι, είτε για πλήρη ιστολογική εξέταση, οπότε έχουμε ακριβή εκτίμηση στην τελική παθολογοανατομική εξέταση.
Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων
Όταν ο λεμφαδένας φρουρός είναι αρνητικός είτε στην ταχεία, είτε στην τελική ιστολογική εξέταση, θεωρούμε ότι και οι υπόλοιποι λεμφαδένες είναι αρνητικοί και δεν προχωρούμε σε περαιτέρω θεραπεία τους. Όταν ο φρουρός είναι θετικός, προχωρούμε σε αφαίρεση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης, σε λεμφαδενικό δηλαδή καθαρισμό. Αυτό γίνεται είτε άμεσα, αν βρέθηκε στην ταχεία βιοψία, είτε σε δεύετερ χρόνο, εάν βρέθηκε στην πλήρη ιστολογική εξέταση. Στη δεύτερη περίπτωση, υπό πολύ συγκεκριμένες προϋποθέσεις, ενδέχεται να επιλέξουμε την ακτινοβόληση των υπόλοιπων λεμφαδένων αντί της χειρουργικής αφαίρεσης.
Πιθανές επιπλοκές
Μετά από αρκετά χρόνια εφαρμογής, η τεχνική της ανίχνευσης και βιοψίας του Λεμφαδένα Φρουρού σπάνια σχετίζεται με τα παρακάτω τεχνικά προβλήματα- επιπλοκές:
- Μη ανίχνευση του λεμφαδένα φρουρού (π.χ. λόγω αποκλεισμού των λεμφαγγείων από καρκινικά κύτταρα)
- Αλλεργία στη μπλε χρωστική
- Αναβάθμιση του αποτελέσματος της ταχείας βιοψίας του Λεμφαδένα από αρνητικό σε θετικό στην ιστολογική εξέταση του μόνιμου παρασκευάσματος
Πόσο έγκυρα είναι τα αποτελέσματα της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού
Η βιοψία του Λεμφαδένα Φρουρού, με τη διπλή τεχνική ανίχνευσης, είναι μια πολύ ακριβής τεχνική, η οποία έχει δοκιμασθεί σε σειρά κλινικών μελετών και παρουσιάζει:
- Ποσοστό ανίχνευσης του Λεμφαδένα Φρουρού 98-99%
- Ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων μικρότερο του 5%
- Ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών (λεμφοίδημα, άλγος) 2%- 5%
Οι ενδείξεις
Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού αποτελεί τη βασική χειρουργική επιλογή για τους μασχαλιαίους λεμφαδένες σε:
- Ενδοπορικά καρκινώματα (In Situ) που επιβάλλουν μαστεκτομή ή είναι εκτεταμένα (άνω των 4 εκ), χαμηλής διαφοροποίησης με νέκρωση.
- Διηθητικά πρώιμα καρκινώματα με κλινικά αρνητική μασχάλη (μη ψηλαφητοί λεμφαδένες). Νεότερη οδηγία αποτελεί η αποφυγή κάθε παρέμβασης στους μασχαλιαίους λεμφαδένες σε γυναίκες μεγαλύτερες από 50-60 ετών με όγκους μικρότερους από 2 εκατοστά και αρνητικούς κλινικά και υπεροχοφραφικά λεμφαδένες.
- Διηθητικά πρώιμα καρκινώματα με ψηλαφητούς μασχαλιαίους λεμφαδένες και αρνητική διαδερμική βιοψία αυτών
Η Εξέλιξη της Τεχνικής: Ανάστροφη Χαρτογράφηση Μασχάλης (ARM)
Η σύγχρονη χειρουργική προσπαθεί να μειώσει τους κινδύνους, ακόμη και μικρούς, της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού. Μία τέτοια προσπάθεια αποτελεί η λεγόμενη Ανάστροφη Χαρτογράφηση της Μασχάλης (Axillary Reverse Mapping - ARM).
Ενώ η βιοψία φρουρού εστιάζει στους λεμφαδένες που αποχετεύουν τον μαστό, η τεχνική ARM χαρτογραφεί τους λεμφαδένες που αποχετεύουν αποκλειστικά το άνω άκρο (χέρι). Με την έγχυση χρωστικής σε συγκεκριμένο σημείο του χεριού, ο χειρουργός μπορεί να διακρίνει και να διαφυλάξει το λεμφικό δίκτυο του άκρου, αποφεύγοντας τον τραυματισμό του.
Το αποτέλεσμα; Η μεγιστοποίηση της προστασίας από το λεμφοίδημα, μια σοβαρή και δυσίατη επιπλοκή, διασφαλίζοντας την καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής για την ασθενή μετά το χειρουργείο.
