Αποκατάσταση Mαστού

Αποκατάσταση Mαστού μετά Μαστεκτομή

Βασικές Έννοιες

Παρά τη σύγχρονη εξέλιξη της ογκοπλαστικής χειρουργικής και τη δυνατότητα πλέον διενέργειας επεμβάσεων διατήρησης του μαστού ακόμα και σε μεγάλου μεγέθους κακοήθειες, η μαστεκτομή εξακολουθεί να συνιστά περίπου το 30% των χειρουργικών επεμβάσεων στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Όταν η κακοήθεια είναι εκτεταμένη και δεν μπορεί να αφαιρεθεί με υγιή όρια ή είναι πολύ επιθετική και εκτιμάται μεγάλη η πιθανότητα τοπικής επανεμφάνισης της νόσου εάν διατηρηθεί ο μαστός, καθίσταται αναγκαία η αφαίρεση όλου του μαστού, είτε με τη μορφή μιας απλής μαστεκτομής είτε πιο σύγχρονων μορφών της, όπως η υποδόρια και η μαστεκτομή με διατήρηση συμπλέγματος θηλής- θηλαίας άλω.

Η μαστεκτομή αποτελεί ουσιαστικά ακρωτηριασμό και προσβάλλει με πολλαπλό τρόπο τη γυναίκα:

  • Σε επίπεδο θηλυκότητάς, καθώς ο μαστός ανήκει στα πρωτεύοντα χαρακτηριστικά του γυναικείου φύλου και είναι συνυφασμένος με τη γυναικεία ομορφιά. Η κατάσταση της απώλειας του μαστού δημιουργεί αμφιβολίες στην ασθενή για την γυναικεία της υπόσταση.
  • Σε ψυχολογικό επίπεδο, καθώς ο μαστός ως εξωτερικό όργανο, αποτελεί μέρος της «εικόνας σώματος», της εικόνας δηλαδή με την οποία αντιλαμβάνεται το άτομο τον εαυτό του. Κάθε μη επιθυμητή αλλαγή και πολύ περισσότερο κάθε εμφανής τραυματισμός σε αυτή την εικόνα επηρεάζει και τον ψυχικό κόσμο του ατόμου, σε βαθμό που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική διαταραχή σε αντιπαραβολή με την αφαίρεση οποιουδήποτε εσωτερικού οργάνου, που δεν έχει καμία τέτοια επίδραση.
  • Σε επίπεδο ποιότητας ζωής, καθώς οδηγεί σε σωματική ασυμμετρία, που μπορεί να επηρεάσει την καθημερινή δραστηριότητα, από τη στάση του σώματος και την κίνηση μέχρι την ένδυση και την κοινωνικότητά της

Για τους παραπάνω λόγους, σε κάθε ασθενή που τίθεται η ένδειξη μαστεκτομής θα πρέπει πλέον να προσφέρεται και η δυνατότητα πλαστικής επανορθωτικής του μαστού, με στόχο τη σωματική της αποκατάσταση αλλά και την ψυχική της υγεία.

Τι σημαίνει πλαστική αποκατάσταση μαστού;

Κατά την επέμβαση της μαστεκτομής αφαιρείται ο μαζικός αδένας από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, όπου στηρίζεται μέσα σε ένα δερματικό «φάκελο». Εάν δεν γίνει πρόβλεψη επανορθωτικής επέμβασης, ο θώρακας παραμένει επίπεδος και δημιουργείται ουσιαστικά ένα κενό. Η πλαστική αποκατάσταση είναι η διαδικασία με την οποία δημιουργείται στη θέση του παλαιού μαστού μια δομή που:

  • γεμίζει το κενό που έχει δημιουργηθεί
  • περιβάλλεται από δέρμα
  • μοιάζει σε σχήμα, θέση και υφή με τον παλαιό μαστό
  • ταιριάζει με τον ετερόπλευρο μαστό
  • είναι ασφαλής για την ασθενή
  • δεν παρεμβαίνει στη θεραπεία της για τον καρκίνο του μαστού και δεν αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής

Ανάλογα με το είδος της «δομής» που χρησιμοποιούμε, διακρίνουμε την αποκατάσταση με:

– ενθέματα σιλικόνης και
– αυτόλογους ιστούς

Ανάλογα με το χρόνο στον οποίο πραγματοποιούμε την αποκατάσταση, σε σχέση με το θεραπευτικό χειρουργείο, διακρίνουμε:

– την πρώιμη αποκατάσταση, όταν γίνεται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη θεραπεία του καρκίνου
– την καθυστερημένη, όταν γίνεται σε χρόνο απομακρυσμένο από το θεραπευτικό χειρουργείο

Τέλος, ανάλογα με τα βασικά στάδια της αποκατάστασης, έχουμε:

– την αποκατάσταση ενός σταδίου, όταν ολοκληρώνεται σε ένα χειρουργείο
– την αποκατάσταση δύο σταδίων, όταν ολοκληρώνεται σε 2 χειρουργικές επεμβάσεις.

Η βασική αρχή που υπηρετείται κατά την επιλογή των παραπάνω παραμέτρων είναι ότι ο νέος «μαστός», που δημιουργείται στο θωρακικό τοίχωμα πρέπει να είναι προστατευμένος στη θέση του, ώστε να μην τίθεται σε κίνδυνο:

– η ασφάλεια της ασθενούς
– το αισθητικό αποτέλεσμα
– η αντικαρκινική θεραπεία και η παρακολούθησή της

Έχουν όλες οι γυναίκες με μαστεκτομή ένδειξη αποκατάστασης;

Τα χειρουργικά στάδια της πλαστικής αποκατάστασης του μαστού είναι βαρείες μεν επεμβάσεις αλλά καλά ανεκτές από την ασθενή διεγχειρητικά και με σχετικά ταχεία αποθεραπεία. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση για τη διενέργεια επανορθωτικής επέμβασης μαστού εξαρτώνται από:

– την ασθενή
– τη νόσο
– τις υπάρχουσες δυνατότητες.

Όσον αφορά στην ασθενή, πρέπει:

– να μπορεί να λάβει αναισθησία
– εάν υπάρχουν συνοδά νοσήματα, να είναι υπό έλεγχο με την κατάλληλη αγωγή
– να επιθυμεί αποκατάσταση του μαστού της και να γνωρίζει τις λεπτομέρειες της διαδικασίας

Η ηλικία της ασθενούς είναι μια παράμετρος που λαμβάνεται υπόψιν καθώς δεν προτείνεται αποκατάσταση σε άτομα 3ης ηλικίας, που ορίζεται άνω των 70 ετών. Ωστόσο, το ηλικιακό αυτό όριο δεν είναι απαγορευτικό και περισσότερο λαμβάνεται υπόψιν η βιολογική ηλικία, όπως εκτιμάται με γηριατρικές κλίμακες, το προσδόκιμο επιβίωσης ανάλογα με τα συνοδά νοσήματα και το στάδιο της νόσου, αλλά και η επιθυμία της ασθενούς.

Όσον αφορά στη νόσο, ισχύουν οι παρακάτω αρχές:

– στα πρώιμα καρκινώματα, προτείνεται ανεξαρτήτως της θεραπείας που θα λάβουν οι ασθενείς (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία)
– σε προχωρημένα καρκινώματα, μπορεί να προταθεί σε κατάλληλο συντονισμό με τις θεραπείες της ασθενούς, ώστε να μην καθυστερήσει το θεραπευτικό σκέλος, που προέχει στην περίπτωση αυτή
– αντενδείκνυται σε φλεγμονώδες καρκίνωμα, τουλάχιστον μέχρι να διαφανεί η ανταπόκριση της νόσου στη θεραπεία και η επίτευξη σταθερού αποτελέσματος με τη συστηματική θεραπεία
– δεν προτείνεται σε μεταστατικό καρκίνωμα

Η ακτινοθεραπεία δεν αποτελεί αντένδειξη για διενέργεια πλαστικής αποκατάστασης μαστού, αν και επηρεάζει πολύ το αισθητικό αποτέλεσμα. Συχνά απαιτούνται πιο σύνθετες τεχνικές και μεγαλύτεροι χρόνοι αποθεραπείας, με ικανοποιητικά ωστόσο αποτελέσματα.

Ποιοί παράγοντες επηρεάζουν την επιτυχία της αποκατάστασης;

Το τελικό αποτέλεσμα μιας πλαστικής αποκατάστασης έχει άμεσες μετρήσιμες παραμέτρους και απώτερες περισσότερο ποιοτικές. Οι άμεσες μετρήσιμες παράμετροι έχουν να κάνουν με τις τεχνικές λεπτομέρειες των χειρουργικών επεμβάσεων που διενεργούνται και αφορούν:

– τη χρονική διάρκεια των εκτελούμενων επεμβάσεων
– την ταχύτητα της αποθεραπείας
– τον αριθμό των σταδίων που απαιτούνται για να ολοκληρωθεί η αποκατάσταση του μαστού

Οι ποιοτικές παράμετροι, δύσκολα μετρήσιμες αντικειμενικά, είναι εκείνες που αφορούν στο τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. Το τελευταίο κρίνεται από  δύο διαφορετικές οπτικές γωνίες:

– την ιατρική οπτική, που λαμβάνει υπόψιν όλα τα δεδομένα υγείας του ασθενούς και τις υπάρχουσες δυνατότητες της σύγχρονης χειρουργικής
– την οπτική του ασθενούς, ο οποίος κρίνει με προσωπικούς όρους, που στηρίζονται στη συναισθηματική του κατάσταση, τις γνώσεις του, την αισθητική του αλλά και τις επιθυμίες του.

Ο χειρουργός είναι υπεύθυνος για τη συλλογή και σωστή ανάλυση των δεδομένων της ασθενούς, που έχουν να κάνουν με:

– τη νόσο: έκταση, επιθετικότητα, επικουρική θεραπεία- εκτίμηση αναγκαιότητας ακτινοθεραπείας
– την κατάσταση υγείας της ασθενούς και ειδικά την ύπαρξη παραγόντων που επηρεάζουν το αποτέλεσμα της αποκατάστασης, όπως κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης και παχυσαρκία
– τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής που ενδέχεται να επηρεάσει την δυνατότητα αιμόστασης και επούλωσης των χειρουργικών τραυμάτων
– τη σωματοδομή της ασθενούς όπως Ύψος και Βάρος με το Δείκτη Μάζας Σώματος (Body Mass Index BMI), και στοιχεία του θώρακα όπως σχήμα, μέγεθος και αναλογία με το υπόλοιπο σώμα.
– τη μορφή των μαστών, όπως μέγεθος, θέση στο θώρακα, πτώση, σύσταση αδένα, ποιότητα δέρματος, κατάσταση συμπλέγματος θηλής- θηλαίας άλω
– την οικογενειακή, εργασιακή και κοινωνική κατάσταση της ασθενούς

Όλα τα παραπάνω στοιχεία θα πρέπει να τα συνδυάσει σε μια συνολική εκτίμηση, ώστε να προκρίνει:

– είδος και στάδια αποκατάστασης
– χρονικά σημεία διενέργειας σε σχέση με τη συμπληρωματική θεραπεία
– εναλλακτικές επιλογές

Η ασθενής με καρκίνο του μαστού, που καλείται να δεχτεί το γεγονός της μαστεκτομής και ταυτόχρονα με τη θεραπεία της, να επιλέξει μια ή περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις για να πετύχει την αποκατάστασή της, θα πρέπει από την πλευρά της:

– να αντιληφθεί τα δεδομένα που αφορούν τη νόσο της
– να χειριστεί τη συναισθηματική της κατάσταση (φόβοι, αγωνίες)
– να συνυπολογίσει οικογενειακά, κοινωνικά και εργασιακά δεδομένα
– να προσδιορίσει τις επιθυμίες της και τις προτεραιότητές της στις καινούργιες συνθήκες
– να δώσει τη δέουσα προσοχή στην προτεινόμενη θεραπεία (είδος, στάδια, κινδύνους, αποτελέσματα) και τις δυνατότητες της θεραπευτικής ομάδας που την αναλαμβάνει
– να εκφράσει τις απορίες ή αμφιβολίες που της έχουν γεννηθεί
–  να συζητήσει τις προσδοκίες που της έχουν καλλιεργηθεί
– να αποφασίσει ψύχραιμα συνυπολογίζοντας όλα τα παραπάνω

Για την επιτυχία της αποκατάστασης είναι σημαντικό να συγκλείνουν οι δύο οπτικές. Ο χειρουργός πρέπει να παρουσιάσει με απλό τρόπο τις ρεαλιστικές δυνατότητες για τη συγκεκριμένη ασθενή, στο πλαίσιο μιας επανορθωτικής επέμβασης, που ξεκινά από την απώλεια του μαστού και έρχεται να τον επαναδημιουργήσει, και όχι μιας αμιγώς αισθητικής επέμβασης, που έρχεται να βελτιώσει μια υπάρχουσα κατάσταση. Παράλληλα, πρέπει να αναζητήσει τις απόψεις, ανησυχίες και προσδοκίες της ασθενούς. Η ίδια θα πρέπει να αναζητά επίμονα απαντήσεις σε όλα τα ερωτήματά της ώστε η απόφασή της να είναι συνειδητοποιημένη και να ληφθεί από κοινού με το χειρουργό της. Αυτή είναι η πιο ουσιαστική και ισχυρή προϋπόθεση ώστε ασθενής και χειρουργός να είναι ικανοποιημένοι με το τελικό αποτέλεσμα και να θεωρηθεί η αποκατάσταση επιτυχής.

Αποκατάσταση με Ενθέματα

Η χρήση ξένων σωμάτων στην ιατρική και ειδικά στη χειρουργική αποτελεί κοινή πλέον πρακτική. Στη χειρουργική του μαστού μεγάλη εφαρμογή βρίσκουν τα ενθέματα σιλικόνης. Η χρήση τους ξεκίνησε στη δεκαετία του 1960 σε πολύ πρώιμες μορφές και συνεχίστηκε στα επόμενα χρόνια με συνεχείς βελτιώσεις ώστε να φτάσουμε στα σημερινά ενθέματα που παρουσιάζουν τις εξής ιδιότητες:

– είναι αδρανή και δεν προκαλούν έντονη φλεγμονώδη αντίδραση
– δεν διασπώνται από την ιστική αντίδραση
– έχουν μηχανική αντοχή και δέχονται πιέσεις αρκετά ισχυρές, χωρίς να καταστρέφονται
– δεν έχουν καρκινογενετική δράση στο μαστό
– είναι σχετικά εύκολα στην κατασκευή τους

Τί είναι τα ενθέματα σιλικόνης;

Με τον όρο σιλικόνη στη χημική βιομηχανία εννοούμε μια οικογένεια συνθετικών υλικών με πολλαπλές χρήσεις. Ως βάση χρησιμοποιείται το Πυρίτιο (Si), στοιχείο ευρισκόμενο παντού στη φύση, το οποίο με κατάλληλη επεξεργασία ενώνεται με το οξυγόνο (O) και φτιάχνει δεσμούς (Si-O), που δεν υπάρχουν στη φύση. Με αυτό τον τρόπο προκύπτουν συνθετικά μόρια και κατ ‘ επέκταση υλικά, των οποίων τις ιδιότητες διαμορφώνουμε ανάλογα με τις ανάγκες.

Το ένθεμα μαστού αποτελείται από ένα κέλυφος και από το περιεχόμενό του. Το κέλυφος είναι η επιφάνεια με την οποία έρχεται σε επαφή ο οργανισμός και παίζει σημαντικό ρόλο τόσο στην ισχύ του ενθέματος όσο και στην αντίδραση που προκαλεί καθώς εμφυτεύεται. Το περιεχόμενο είναι σημαντικό για την υφή που αποκτά το ένθεμα αλλά και στην αντίδραση που ενδέχεται να προκληθεί εάν το κέλυφος διαρραγεί και αυτό έρθει με τη σειρά του σε επαφή με τους ιστούς.

Στα ενθέματα σιλικόνης τόσο το κέλυφος όσο και το περιεχόμενο αποτελούνται από σιλικόνη, με διαφορετικές ωστόσο ιδιότητες ώστε να εξυπηρετούνται οι αντίστοιχοι στόχοι:

– κέλυφος ισχυρό, ελαστικό και βιολογικά αδρανές, που προκαλεί την ελάχιστη δυνατή αντίδραση
– περιεχόμενο μαλακής υφής, που να μοιάζει με αυτή του φυσικού μαστού αλλά αρκετά συμπαγές, ώστε σε περίπτωση ρήξης του κελύφους να μην διαχυθεί προς τους ιστούς και προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές.

Στη βιομηχανία παρασκευής των ενθεμάτων, υπάρχει πλέον μια τεράστια ποικιλία υλικών που προσαρμόζεται στις ανάγκες τόσο της αισθητικής χειρουργικής όσο και σε αυτές της επανορθωτικής. Ειδικά στην τελευταία, οι ανάγκες είναι αρκετά αυξημένες, καθώς τα ενθέματα έρχονται να υποδυθούν ολόκληρο το μαστό, σε αντίθεση με την αισθητική όπου συμπληρώνουν τον υπάρχοντα μαζικό αδένα. Για το λόγο αυτό κατασκευάζονται σε μεγάλη ποικιλία μεγεθών και σχημάτων, ώστε να καλύπτουν όλες τις ανάγκες.

Η τοποθέτηση των ενθεμάτων μετά τη μαστεκτομή

Το ένθεμα του μαστού όταν τοποθετείται στον οργανισμό, είναι ευάλωτο σε δύο δυνάμεις:

  • την άμυνα του οργανισμού, που το αντιλαμβάνεται ως ξένο σώμα και αναπτύσσει μια φλεγμονώδη αντίδραση με στόχο να το απομονώσει
  • τις περιβαλλοντικές δράσεις, μηχανικές και μικροβιακές

Κατά τη χειρουργική επέμβαση της τοποθέτησης του ενθέματος επιδιώκονται δύο στόχοι:

  • να επιτευχθεί το επιθυμητό αισθητικό αποτέλεσμα
  • να προστατευθεί το ένθεμα από πιθανούς κινδύνους

Στην περίπτωση της μαστεκτομής και οι δύο αυτοί στόχοι απαιτούν ειδικό σχεδιασμό, καθώς:

  • δεν υπάρχει μαζικός αδένας
  • συνήθως υπάρχει έλλειμα δέρματος
  • ενδέχεται να ακολουθήσουν συμπληρωματικές θεραπείες για τη βασική νόσο, που αφενός δεν πρέπει να καθυστερήσουν και αφετέρου είναι δυνατό να επηρεάσουν το τελικό αποτέλεσμα.

Με βάση αυτά τα δεδομένα, το ένθεμα μετά τη μααστεκτομή πρέπει:

  • να τοποθετηθεί σε μία θέση επάνω στο θώρακα που να αντιστοιχεί στο φυσικό μαστό
  • να έχει το κατάλληλο μέγεθος, ανάλογα με τη σωματοδομή της ασθενούς αλλά και τον αφαιρεθέντα μαστό
  • να βρίσκεται σε κατάλληλα προστατευμένη «θήκη»

Η «θήκη» αυτή μπορεί να διαμορφωθεί με δύο τρόπους:

  • με τοπικούς ιστούς, δηλαδή τους μύες του θωρακικού τοιχώματος
  • με τη βοήθεια τεχνιτών υλικών, των λεγόμενων πλεγμάτων

Για την επιλογή της τεχνικής, σημαντικό ρόλο παίζουν:

  • το επιθυμητό μέγεθος του νέου μαστού
  • η θεραπεία που θα ακολουθήσει και ειδικότερα η ακτινοθεραπεία
  • το είδος της μαστεκτομής (απλή, υποδόρια ή και με διατήρηση θηλής)

Τεχνική

Μετά τη μαστεκτομή πραγματοποιείται κατάλληλος χειρισμός των μυών του θώρακα, οι οποίοι αποκολλώνται από το θωρακικό κλωβό και δημιουργείται μια θήκη ορισμένου όγκου, ανάλογα με τη σωματοδομή της κάθε ασθενούς, δηλαδή αφενός το μέγεθος του σώματος και του θώρακά της και αφετέρου την κατασκευή και τη δύναμη των τοπικών μυϊκών ομάδων.  Η θήκη αυτή μπορεί να υποδεχτεί το ένθεμα και ουσιαστικά να το προστατεύει, καθώς ακριβώς πάνω από αυτή βρίσκεται μόνο ο φραγμός προστασίας του δέρματος.

  • Αποκατάσταση σε ένα στάδιο με μυϊκή θήκη

Εάν το επιθυμητό μέγεθος του νέου μαστού, που ουσιαστικά ορίζει και το μέγεθος του ενθέματος, είναι τέτοιο που επιτρέπει την τοποθέτησή του στην μυϊκή θήκη που έχει δημιουργηθεί χωρίς να την καταστρέφει και επιπλέον υπάρχει επάρκεια δέρματος, όπως σε μια υποδόρια μαστεκτομή, η αποκατάσταση μπορεί να ολοκληρωθεί στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη μαστεκτομή. Η άμεση μετεγχειρητική εικόνα είναι αυτή ενός νέου μαστού στη θέση του αφαιρεθέντος, Η ανοχή του ενθέματος από την ασθενή είναι πολύ καλή και η αποθεραπεία λίγων ημερών.

  • Αποκατάσταση δύο σταδίων με μυϊκή θήκη

Εάν το μέγεθος του μαστού είναι μεγαλύτερο από τη δημιουργούμενη μυϊκή θήκη δεν είναι δυνατό το ένθεμα να τοποθετηθεί απευθείας σε αυτή, καθώς θα την καταστρέψει και δεν θα έχει επαρκή μυϊκή κάλυψη. Επίσης, όταν υπάρχει έλλειμα δέρματος, όπως μετά από μια απλή μαστεκτομή, δεν είναι δυνατή η δερματική κάλυψη του νέου μαστού. Στις περιπτώσεις αυτές, ακολουθείται η αποκατάσταση δύο σταδίων. Δηλαδή:

– Στο χειρουργικό χρόνο της μαστεκτομής τοποθετείται στη μυϊκή θήκη μια ειδική συσκευή, ο διατατήρας (διαστολέας) ιστών. Αυτός αποτελείται από ένα κέλυφος σιλικόνης χωρίς περιεχόμενο, με αποτέλεσμα να είναι αποπλατυσμένος και να μπορεί να τοποθετηθεί με ευχέρεια στη μυϊκή θήκη. Στον ίδιο χρόνο μπορεί να τοποθετηθεί ποσότητα αποστειρωμένου ορού στο διατατήρα μέσω μιας βαλβίδας που επικοινωνεί με το εσωτερικό του και είτε είναι ενσωματωμένη στην επιφάνειά του είτε εξωτερική. Η ποσότητα του υγρού που τοποθετείται είναι όση επιτρέπει η μυϊκή θήκη και το υπερκείμενο δέρμα, ώστε το άμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα να είναι αποδεκτό.

– Ακολουθεί μια περίοδος κατά την οποία πραγματοποιείται σταδιακή τοποθέτηση ορού στο διατατήρα μέσω της βαλβίδας του, που επιτυγχάνει διάταση μυών και δέρματος, ώστε να αυξηθεί ό όγκος της θήκης. Η διαδικασία γίνεται σε επίπεδο ιατρείου, σε μεσοδιαστήματα 1-2 εβδομάδων. Η ποσότητα που τοποθετείται καθορίζεται από την ανοχή της ασθενούς και ο αριθμός των συνεδριών από τον επιθυμητό τελικό όγκο.

– Τέλος, σε μεταγενέστερο χρόνο, που καθορίζεται από τις συμπληρωματικές θεραπείες για την κακοήθεια αλλά και τον επιθυμητό τελικό όγκο του νέου μαστού, η ασθενής υποβάλλεται σε μια δεύτερη χειρουργική επέμβαση κατά την οποία απομακρύνεται ο διατατήρας και αντικαθίσταται από το μόνιμο ένθεμα σιλικόνης, το οποίο μπορεί πλέον να φιλοξενηθεί στη νέα θήκη που έχει διαμορφωθεί.

  • Αποκατάσταση σε ένα στάδιο με μυϊκή θήκη και πλέγμα

Με στόχο την αποφυγή της δεύτερης χειρουργικής επέμβασης, τα τελευταία χρόνια βρίσκει εφαρμογή η χρήση πλεγμάτων, συνθετικών ή και ζωικής προέλευσης, που χρησιμοποιούνται στο χρόνο της μαστεκτομής. Το νόημα της χρήσης τους είναι να επιτευχθεί άμεσα μια μεγάλου όγκου «θήκη», η οποία θα φιλοξενήσει απευθείας ένα μεγαλύτερο ένθεμα. Στην περίπτωση αυτή ωστόσο, η «θήκη» αποτελείται κατά το ήμισυ από μυ της περιοχής και κατά το υπόλοιπο από το πλέγμα, που διεγείρει μια φλεγμονώδη αντίδραση και αναγκάζει τον οργανισμό να το θωρακίσει, προσφέροντας έτσι και κάλυψη στο ένθεμα. Προϋπόθεση για την εφαρμογή αυτής της τεχνικής είναι η επάρκεια του δέρματος του μαστού, μια δηλαδή υποδόρια ή και με διατήρηση συμπλέγματος θηλής – θηλαίας άλω μαστεκτομή.

Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα της Αποκατάστασης με Ενθέματα

Η αποκατάσταση με ενθέματα είναι μια κατεξοχήν χρησιμοποιούμενη τεχνική επανορθωτικής χειρουργικής του μαστού. Και αυτό γιατί έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως:

– πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα
– μεσαίας βαρύτητας χειρουργική παρέμβαση, σε επίπεδο χειρουργικών τραυμάτων, εγχειρητικού χρόνου και αποθεραπείας
– ευρεία εφαρμογή σε ποικιλία περιπτώσεων
– διαθεσιμότητα για τις περισσότερες ασθενείς

Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένα μειονεκτήματα που ενδέχεται να επιβάλλουν την επιλογή άλλης τεχνικής αποκατάστασης. Τέτοια είναι:

– μείωση του αισθητικού αποτελέσματος σε ορισμένες περιπτώσεις επακόλουθης ακτινοθεραπείας
– προηγηθείσα ακτινονοβόληση θωρακικού τοιχώματος, που καθιστά μη διατάσιμους τους ιστούς
– πολύ μεγάλο επιθυμητό μέγεθος μαστού, που κάνει αδύνατη την χρήση αντίστοιχου ενθέματος
– επιμόλυνση ενθέματος, ανθεκτική στα συντηρητικά μέτρα
– δημιουργία κάψας με συνοδό σκληρία και άλγος
– ρήξη του ενθέματος

Αποκατάσταση με Αυτόλογους Ιστούς

Η χρήση κρημνών για την αποκατάσταση ελλειμάτων και επανόρθωση μειζόνων βλαβών στο ανθρώπινο σώμα αποτελεί κλασική μέθοδο της επανορθωτικής πλαστικής χειρουργικής που εφαρμόζεται περισσότερο από 100 χρόνια. Οι κρημνοί είναι τμήματα του σώματος που:

– λαμβάνονται από μια περιοχή, τη δότρια
– μεταφέρονται στην ελλειμματική περιοχή, τη λήπτρια
– μεταμοσχεύονται με κατάλληλες τεχνικές, συνήθως μικροχειρουργικής

Ανάλογα με το έλλειμα που υφίσταται, λαμβάνεται και ο αντίστοιχος κρημνός που προσομοιάζει με τον απωλεσθέντα ιστό:

– σε δερματικά ελλείματα, πχ από εγκαύματα, μεταφέρονται δερματικά μοσχεύματα
– σε ελλείματα που περιλαμβάνουν και μύες, μεταφέρονται μυοδερματικοί κρημνοί
– σε ελλείματα του γαστρεντερικού σωλήνα, π.χ. σε οισοφαγεκτομή λόγω καρκίνου, μεταφέρεται τμήμα του εντέρου και αναστομώνεται στο έλλειμα, αποκαθιστώντας τη συνέχεια.

Η επιλογή του κρημνού γίνεται με κριτήριο την αυτοτελή του αγγείωση, δηλαδή θα πρέπει το μεταφερόμενο τμήμα να έχει επαρκή αγγεία που θα το συνοδεύσουν στην νέα θέση του, χωρίς να δημιουργείται πρόβλημα στην αγγείωση της δότριας περιοχής. Ανάλογα με τον τρόπο που διατηρείται η άρδευση του κρημνού στη νέα θέση, διακρίνουμε:

– τους μισχωτούς κρημνούς, που διατηρούν την πηγή αγγείωσής τους και μεταφέρονται σε γειτονικές θέσεις οπότε και συρράπτονται απευθείας,
– τους ελεύθερους κρημνούς, που αποκόπτονται από τη δότρια περιοχή μαζί με τα τροφοφόρα αγγεία τους και μεταφέρονται σε πιο απομακρυσμένα σημεία. Στην περίπτωση αυτή τα αγγεία του κρημνού αναστομώνονται, με μικροχειρουργικές τεχνικές, σε αντίστοιχα αγγεία της λήπτριας περιοχής, ώστε να εξασφαλιστεί η βιωσιμότητα του κρημνού.

Οι Κρημνοί στην Αποκατάσταση του Μαστού

Η αποκατάσταση του μαστού μετά μαστεκτομή με τη βοήθεια κρημνών εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στη δεκαετία του 1970 και από τότε έχει παρουσιάσει μεγάλη εξέλιξη. Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν μισχωτοί μυοδερματικοί κρημνοί από παρακείμενες περιοχές για να φτάσουμε στη χρήση ελεύθερων κρημνών από απομακρυσμένες περιοχές. Οι τελευταίοι αναστομώνονται κατά κύριο λόγο στα έσω μαστικά αγγεία, αρτηρία και φλέβα, που βρίσκονται παρακείμενα του στέρνου και εξασφαλίζουν πλούσια αγγείωση στον ελεύθερο κρημνό, καθώς εκπορεύονται από μείζονα αγγεία του θώρακα.

Οι κύριοι κρημνοί που χρησιμοποιούνται πλέον είναι:

  • Ο μισχωτός μυοδερματικός κρημνός του πλατέως ραχιαίου μυός- Latissimus Dorsi Flap LDF: ο τριγωνικής μορφής και ευρεία επιφάνειας πλατύς ραχιαίος μυς, μεταφέρεται από τη γειτονική περιοχή της πλάτης διαμέσου μιας «σήραγγας» στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα και τοποθετείται στην επιφάνεια του θώρακα μετά τη μαστεκτομή. Αυτό μπορεί να γίνει στον ίδιο χρόνο με τη μαστεκτομή ή και καθυστερημένα. Συνήθως φέρει και τμήμα δέρματος από την πλάτη, που αντικαθιστά το δέρμα του μαστού που έχει αφαιρεθεί. Επειδή ο όγκος του μυός δεν ξεπερνά τα 300 κυβικά εκατοστά και άρα δημιουργεί έναν μικρού μεγέθους μαστό, συχνά χρησιμοποιείται και ένθεμα σιλικόνης ή ακόμη και διατατήρας ιστών, εάν ο στόχος είναι ένας αρκετά μεγαλύτερος μαστός. Επιπλέον, έχει χρησιμοποιηθεί και τμήμα του μυός για αποκατάσταση μεγάλου ελλείματος σε περίπτωση ογκεκτομών όταν η ασθενής δεν επιθυμεί τη μαστεκτόμη – Mini LD Flap
  • O ελεύθερος και ο μισχωτός εγκάρσιος μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός – Free And Pedicled Ttransverse Rectus Abdominis TRAM Flap: αποτέλεσε την εναλλακτική επιλογή στον κρημνό του πλατέως ραχιαίου. Στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιείται ο ορθός κοιλιακός μυς της ασθενούς μαζί συνήθως με λίπος και δέρμα της κοιλίας, που δίνει κατ’ αυτό τον τρόπο περισσότερο όγκο και καθιστά μη αναγκαία τη χρήση ενθέματος. Ακολούθως, τροποποιήθηκε ώστε να λαμβάνεται τμήμα μόνο του μυός που φέρει τα αγγεία που αρδεύουν του υπερκείμενο λίπος της κοιλιάς και να αποφεύγεται η νοσηρότητα από την αφαίρεση του σημαντικού ορθού κοιλιακού μυός από το κοιλιακό τοίχωμα.
  • O ελεύθερος κρημνός των διατιτραινουσών της εν τω βάθει κάτω επιγάστριας αρτηρίας – Deep Inferior Epigastric Perforator DIEP Flap: αποτελεί την τεχνική με τη μεγαλύτερη επιτυχία καθώς λαμβάνεται αμιγώς λίπος της κάτω κοιλιακής χώρας της ασθενούς μαζί με τα τροφοφόρα αγγεία του, χωρίς λήψη μυός από το κοιλιακό τοίχωμα, το οποίο αναστομώνεται στα έσω μαστικά αγγεία και δίνει μεγάλους λιπώδεις μαστούς χωρίς τη χρήση ενθεμάτων και ταυτόχρονα εξασφαλίζει και κοιλιοπλαστική.
  • O ελεύθερος κρημνός της επιπολής κάτω επιγάστριας αρτηρίας – Superficial Inferior Epigastric Artery SIEA Flap: στηρίζεται στην ίδια φιλοσοφία με τον προηγούμενο κρημνό με τη διαφορά ότι επιλέγεται διαφορετικό αγγείο του κοιλιακού τοιχώματος για την αγγείωση του κρημνού
  • Oι ελεύθεροι μυοδερματικοί κρημνοί των διατιτραινουσών της άνω γλουτιαίας αρτηρίας και του ισχνού προσαγωγού – Superior Glouteal Artery Perforator S-GAP & Transverse Upper Gracilis TUG Flap: σε γυναίκες που δεν επαρκεί το λίπος της κοιλιάς και επιπλέον δεν επιθυμούν μεγάλο μέγεθος νέου μαστού, λαμβάνονται κρημνοί από το γλουτό ή την έσω επιφάνεια του μηρού και μεταφέρονται στην περιοχή του θώρακα, με αρκετά ικανοποιητικά αποτελέσματα.

Όλοι οι παραπάνω κρημνοί, όταν μεταφέρονται στην περιοχή του θώρακα, τοποθετούνται με τέτοιο τρόπο ώστε να μοιάζουν με το φυσικό μαστό, είτε αυτόνομοι ή με τη βοήθεια ενθεμάτων. Ενδέχεται δε μετεγχειρητικά, σε μεταγενέστερο χρόνο, να χρειαστούν κάποιες επιδιορθώσεις στο σχήμα του μαστού ή και σε ουλές.

Πότε προτιμώνται οι αυτόλογοι ιστοί στην αποκατάσταση του μαστου;

Η αποκατάσταση του μαστού με τη χρήση αυτόλογων ιστών, των κρημνών, απαιτεί υψηλού επιπέδου τεχνικές πλαστικής χειρουργικής και συχνά μικροχειρουργικής. Η τελευταία στηρίζεται στη χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου για να επιτύχει την αναστόμωση, δηλαδή τη συγκόλληση, αγγείων πολύ μικρής διαμέτρου, όπως είναι τα αγγεία των ελεύθερων κρημνών, με τα έσω μαστικά, που είναι πολύ κοντά στην περιοχή του μαστού, πορευόμενα παράλληλα εκατέρωθεν του στέρνου. Οι τεχνικές αυτές έχουν ένδειξη:

  • όταν η ασθενής δεν επιθυμεί τη χρήση ενθεμάτων
  • όταν επιδιώκεται ένα μεγάλο μέγεθος μαστού, που δεν μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση ενθεμάτων
  • σε περιπτώσεις ακτινοθεραπείας του θωρακικού τοιχώματος, με έντονη ίνωση των μυϊκών ομάδων της περιοχής που δεν επιτρέπει την ικανοποιητική διάταση τους και άρα κάνει αδύνατη τη χρήση ενθεμάτων σε αποτυχία της αποκατάστασης με ένθεμα, όπως σε περίπτωση επιμόλυνσης

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της αποκατάστασης με κρημνους

Η αποκατάσταση μετά μαστεκτομή με αυτόλογους ιστούς έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως:

  • δίνει λύση αποκατάστασης σε περιπτώσεις προηγούμενης ακτινοθεραπείας, όπου δεν είναι δυνατή άλλη τεχνική
  • μπορεί να αποφευχθεί η χρήση ξέων σωμάτων, όπως είναι τα ενθέματα σιλικόνης και οι επιπλοκές που ενδέχεται αυτά να παρουσιάσουν
  • επιτυγχάνει πιο «φυσικούς» μαστούς με μαλακότερη υφή από τα ενθέματα

Παρόλα αυτά, υπάρχουν περιορισμοί στη χρήση αυτών των τεχνικών που αποτελούν και τα μειονεκτήματα τους:

  • μεγάλος χειρουργικός χρόνος
  • δύο χειρουργικά τραύματα
  • προβλήματα από τη δότρια περιοχή, όπως σέρωμα, δυσχέρεια στην επούλωση, επιμόλυνση, άλγος καθώς και μυϊκή αδυναμία από την αφαίρεση του εκάστοτε κάθε φορά μυός, π.χ, της πλάτης σε κρημνό LD και του κοιλιακού τοιχώματος με τη δημιουργία κήλης σε κρημνό TRAM
  • προβλήματα στη λήπτρια περιοχή, όπως νέκρωση του κρημνού λόγω κακής αιμάτωσής του, όπως σε ανεπάρκεια των διατιτραινουσών σε κρημνό DIEP ή θρόμβωσης των υπεύθυνων αγγείων (π.χ. θωρακοραχιαίων σε LD, της αναστόμωσης με τα έσω μαστικά σε DIEP κλπ)
  • διαφορετικής ποιότητα δέρμα της δότριας περιοχής σε σχέση με αυτή του μαστού

Για το λόγο αυτό, όταν υπάρχει η δυνατότητα προκρίνεται ως πρώτη επιλογή η αποκατάσταση με ένθεμα, που είναι λιγότερο βαρεία ως διαδικασία και διαφυλάσσεται η αποκατάσταση με κατάλληλα επιλεγμένο κρημνό σε περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η χρήση ενθεμάτων ή σε αποτυχία αυτών.

Αποκατάσταση Συμπλέγματος Θηλής- Θηλαίας Άλω

Σε περιπτώσεις μαστεκτομών με αφαίρεση της θηλής, η αποκατάσταση του μαστού περιλαμβάνει ως τελικό στάδιο τη δημιουργία ενός τεχνητού συμπλέγματος θηλής- θηλαία άλω. Αυτό επιτυγχάνεται σε 2 στάδια:

Δημιουργία θηλής

Η αποκατάσταση μετά μαστεκτομή με αυτόλογους ιστούς έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως:

  • δίνει λύση αποκατάστασης σε περιπτώσεις προηγούμενης ακτινοθεραπείας, όπου δεν είναι δυνατή άλλη τεχνική
  • μπορεί να αποφευχθεί η χρήση ξέων σωμάτων, όπως είναι τα ενθέματα σιλικόνης και οι επιπλοκές που ενδέχεται αυτά να παρουσιάσουν
  • επιτυγχάνει πιο «φυσικούς» μαστούς με μαλακότερη υφή από τα ενθέματα

Παρόλα αυτά, υπάρχουν περιορισμοί στη χρήση αυτών των τεχνικών που αποτελούν και τα μειονεκτήματα τους:

  • μεγάλος χειρουργικός χρόνος
  • δύο χειρουργικά τραύματα
  • προβλήματα από τη δότρια περιοχή, όπως σέρωμα, δυσχέρεια στην επούλωση, επιμόλυνση, άλγος καθώς και μυϊκή αδυναμία από την αφαίρεση του εκάστοτε κάθε φορά μυός, π.χ, της πλάτης σε κρημνό LD και του κοιλιακού τοιχώματος με τη δημιουργία κήλης σε κρημνό TRAM
  • προβλήματα στη λήπτρια περιοχή, όπως νέκρωση του κρημνού λόγω κακής αιμάτωσής του, όπως σε ανεπάρκεια των διατιτραινουσών σε κρημνό DIEP ή θρόμβωσης των υπεύθυνων αγγείων (π.χ. θωρακοραχιαίων σε LD, της αναστόμωσης με τα έσω μαστικά σε DIEP κλπ)
  • διαφορετικής ποιότητα δέρμα της δότριας περιοχής σε σχέση με αυτή του μαστού

Για το λόγο αυτό, όταν υπάρχει η δυνατότητα προκρίνεται ως πρώτη επιλογή η αποκατάσταση με ένθεμα, που είναι λιγότερο βαρεία ως διαδικασία και διαφυλάσσεται η αποκατάσταση με κατάλληλα επιλεγμένο κρημνό σε περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η χρήση ενθεμάτων ή σε αποτυχία αυτών.

Δημιουργία θηλής άλω

Στο παρελθόν έχουν χρησιμοποιηθεί τεχνικές μεταμόσχευσης σκουρόχρωου δέρματος από άλλη περιοχή του σώματος στην περιοχή του μαστού για τη δημιουργία θηλής. Επίσης, έχει χρησιμοποιηθεί ως μόσχευμα τμήμα από τη θηλή του υγιούς μαστού ενώ έχουν αναπτυχθεί και τεχνητά μοσχεύματα. Η τεχνική ωστόσο που έχει κερδίσει έδαφος τα τελευταία χρόνια στηρίζεται στη χρήση δερματικών κρημνών.

Συγκεκριμένα, μετά από διάστημα 6 περίπου μηνών από την αποκατάσταση του μαστού, ώστε να έχει οριστικοποιηθεί το αποτέλεσμα και ο νέος μαστός, είτε με ένθεμα είτε με αυτόλογο ιστό, να έχει πάρει την τελική του εικόνα και θέση, εκτιμάται το ακριβές σημείο της νέας θηλής, ώστε:

– να αντιστοιχεί στο κέντρο του μαστού και στο σημείο της μεγαλύτερης προπέτειας αυτού
– να αντιστοιχείται με τη θηλή του άλλου μαστού

Η διαδικασία μπορεί να γίνει σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου με τοπική αναισθησία, καθώς η αισθητικότητα του δέρματος είναι μειωμένη μετά τη μαστεκτομή. Ακολούθως, σχεδιάζεται ο δερματικός κρημνός και ανασηκώνεται μαζί με το υποδόριο λίπος διατηρώντας παράλληλα την ευαίσθητη αγγείωση του. Ο κρημνός αναδιπλώνεται γύρω από τον εαυτό του και δημιουργεί ένα έπαρμα ενώ συγκλείεται και το τραύμα που έμεινε πίσω.

Μεταμόσχευση Λίπους

Η Βιοτεχνολογία και η Αναγεννητική Ιατρική (Regenerative Medicine) παρουσιάζουν τα τελευταία χρόνια σημαντική ανάπτυξη με πολλές εφαρμογές τους πλέον στην κλινική πράξη. Η γνώση της λειτουργίας των βλαστοκυττάρων αλλά και άλλων αναγεννητικών παραγόντων που υπάρχουν στον οργανισμό, έδωσε τη δυνατότητα χρήσης αυτών σε πληθώρα περιπτώσεων, όπως την αντιμετώπιση εκφυλιστικών παθήσεων, την επούλωση τραυμάτων αλλά και την αποκατάσταση ελλειμάτων.

Μεγάλη έμφαση έχει δοθεί και στις αναγεννητικές ιδιότητες του λίπους μέσω των βλαστοκυττάρων που περιέχει. Στην αποκατάσταση του μαστού μάλιστα έχει χρησιμοποιηθεί με διάφορες τεχνικές, με άλλοτε άλλο σκοπό:

Δημιουργία νέου μαστού

Πρόκειται για τεχνική (μέθοδος Brava) που χρησιμοποιεί ένα ειδικά κατασκευασμένο στηθόδεσμο, ο οποίος  ασκεί αρνητική πίεση στο δέρμα του θώρακα μετά τη μαστεκτομή, αναγκάζοντας το σε διάταση από την επιφάνειά του Παράλληλα, εμφυτεύεται στο διατεταμένο δέρμα λίπος που έχει ληφθεί με λιποαναρρόφηση από περιοχές με περίσσεια, όπως η κοιλιά, οι γλουτοί, οι μηροί κλπ. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται σε 2-5 συνεδρίες ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό μέγεθος μαστού.  Η αρνητική πίεση που ασκείται στο δέρμα αλλά και στο μεταμοσχευμένο λίπος θεωρείται ότι διεγείρει την νεοαγγείωση στη λήπτρια περιοχή αλλά και την ωρίμανση των βλαστοκυττάρων του λίπους σε ώριμα λιποκύτταρα, με αποτέλεσμα την επιβίωση μεγάλου ποσοστού του λίπους που μεταφέρεται στην περιοχή.

Διόρθωση ατελειών

Η πιο κοινή χρήση του λίπους στην αποκατάσταση του μαστού είναι για τη διόρθωση ατελειών μετά την αποκατάσταση με ενθέματα. Το λεγόμενο lipofilling είναι η διαδικασία με την οποία λαμβάνεται λίπος από μια δότρια περιοχή, φυγοκεντρείται και το συμπυκνωμένο ίζημα της φυγοκέντρισης, πλούσιο σε λιποκύτταρα, ενίεται σε περιοχές του αποκατεστημένου μαστού που παρουσιάζουν ανώμαλη επιφάνεια, έντονη ίνωση ή πολύ λεπτή κάλυψη με αποτέλεσμα να είναι ορατό το ένθεμα.

Θεραπεία θωρακικού τοιχώματος μετα ακτινοβολία

Σε περιπτώσεις ακτινοθεραπείας στο θωρακικό τοίχωμα που δεν είναι δυνατή ή επιθυμητή η αποκατάσταση με αυτόλογους ιστούς, είναι δυνατό να επιχειρηθεί η αποκάτασταση με ένθεμα, Για να βελτιωθεί η ποιότητα των ακτινοβολημένων ιστών, ουσιαστικά του δέρματος και των μυών του θώρακα, έχει εφαρμοστεί η τεχνική της έγχυσης αυτόλογου λίπους της ασθενούς στις περιοχές αυτές, καθώς έχει βρεθεί ότι ενδέχεται να έχει αναγεννητική δράση. Ακολούθεί η αποκατάσταση με διατατήρα ιστών. Η τεχνική παρουσιάζει ενθαρρυντικά αποτελέσματα καθώς έχει δώσει καλύτερα ποσοστά επιτυχίας της αποκατάστασης με ένθεμα μετά από ακτινοβολία του θώρακα.

Σχετικά άρθρα