Μαστεκτομή

Μαστεκτομή

Παραδοσιακά, η μαστεκτομή αποτέλεσε τη βασική χειρουργική επιλογή για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού για περισσότερο από έναν αιώνα. Η πρώτη επιστημονική περιγραφή ανήκει στον Αμερικανό χειρουργό William Halsted, ο οποίος διαμόρφωσε, εκτέλεσε και περιέγραψε την λεγόμενη Ριζική Μαστεκτομή. Αυτή περιλάμβανε την αφαίρεση του μαστού αλλά και των τοπικών δομών, όπως των μυών του θώρακα και των λεμφαδένων, αγγείων και νεύρων της μασχάλης. Στόχος ήταν η εκρίζωση της νόσου και η επιβίωση των ασθενών. Συνοδευόταν ωστόσο από σημαντική νοσηρότητα: παραμόρφωση, λεμφοίδημα άνω άκρου, νευροπαθητικό άλγος, υπαισθησία του πλάγιου θωρακικού τοιχώματος και του βραχίονα κ.α.

Μετά την αρχική περιγραφή και εφαρμογή, η τεχνική δέχθηκε αρκετές τροποποιήσεις με στόχο να μειωθούν οι επιπλοκές της. Στο δεύτερο μισό του 20ου αιώνα επικράτησε η Τροποποιημένη Ριζική μαστεκτομή, που περιλάμβανε την αφαίρεση του αδένα και των μασχαλιαίων λεμφαδένων, ενώ διέσωζε τους μύες του θώρακα και τα αγγεία και νεύρα της μασχάλης.
Η σύγχρονη προσέγγιση στοχεύει στην ελάχιστη απαραίτητη αφαίρεση δομών ενώ δεν προκαλεί σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές. Με αυτή τη λογική, η μαστεκτομή διακρίνεται πλέον σε 3 βασικές κατηγορίες:

  • Απλή μαστεκτομή (Simple Mastectomy)
  • Υποδόρια μαστεκτομή (Subcutaneous Mastectomy)
  • Μαστεκτομή με διατήρηση συμπλέγματος θηλής- θηλαίας άλω (Nipple- Sparing Mastectomy)

Πότε επιλέγεται η μαστεκτομή;

Η μαστεκτομή εξακολουθεί να αποτελεί βασική επιλογή στην ογκολογική χειρουργική του μαστού. Αυτό συμβαίνει γιατί υπάρχουν περιπτώσεις που εκτιμάται ότι η διατήρηση του μαστού δεν είναι ογκολογικά ασφαλής ή εφικτή. Τέτοιες περιπτώσεις είναι:

  • Μεγάλη έκταση του καρκινώματος σε σχέση με το μέγεθος του μαστού. Στα διηθητικά καρκινώματα έχει αναπτυχθεί η στρατηγική της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας, με στόχο τη μείωση του μεγέθους του αρχικού όγκου και την επίτευξη ογκεκτομής με υγιή όρια. Στις περιπτώσεις όμως που η ανταπόκριση στα χημειοθεραπευτικά σχήματα δεν είναι επαρκής, η μαστεκτομή παραμένει η μόνη επιλογή. Εξάλλου, στα εκτεταμένα In Situ καρκινώματα δεν είναι δυνατή η παραπάνω τακτική, οπότε είναι απαραίτητη η μαστεκτομή για εκρίζωση της νόσου.
  • Πολυεστιακά – πολυκεντρικά καρκινώματα, όπου δεν είναι δυνατή με καμία μεθόδευση η διατήρηση του μαστού, δεδομένου ότι αυτός πάσχει σε πολλαπλά σημεία
  • Επανειλημμένα θετικά όρια μετά από ογκεκτομή
  • Φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού, μετά την προεγχειρητική χημειοθεραπεία, δεδομένου ότι η περίπτωση αυτή θεωρείται γενικευμένη καρκινωμάτωση του παρεγχύματος και του δέρματος του μαστού
  • Ύπαρξη γονιδιακής μετάλλαξης, οπότε θεωρείται όλος ο μαζικός αδένας αυξημένου κινδύνου και δεν είναι ασφαλής η διατήρηση του μαστού

Απλή Μαστεκτομή - Simple Mastectomy

Στην απλή μαστεκτομή αφαιρείται όλος ο μαζικός αδένας μαζί με το δέρμα του μαστού και το σύμπλεγμα θηλής – θηλαίας άλω. Διενεργείται όταν:

  • Δεν πρέπει να διατηρηθεί η θηλή για ογκολογικούς λόγους (διηθείται από το καρκίνωμα ή είναι πολύ κοντά σε αυτό με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η εξασφάλιση υγιών ορίων)
  • Δεν μπορεί να διατηρηθεί η θηλή για αισθητικούς λόγους (μεγάλη πτώση μαστού)
  • Το δέρμα του μαστού είναι πολύ κοντά στο καρκίνωμα και δεν μπορεί να διατηρηθεί με ασφάλεια

Τεχνική- Χρόνος Αποθεραπείας

Εκτελείται ελλειψοειδής τομή άνωθεν και κάτωθεν της θηλής με κατεύθυνση συνήθως οριζόντια ή και διαγώνια, ώστε να περιλαμβάνει, εκτός από το σύμπλεγμα θηλής- θηλαίας άλω, και το σημείο του καρκινώματος. Δημιουργούνται δερματικοί κρημνοί, με αποκόλληση του μαζικού αδένα από τους συνδέσμους του στο δέρμα και ακολούθως απομακρύνεται ο αδένας από την περιτονία του μείζονα θωρακικού μυός. Τοποθετείται παροχέτευση και συγκλείονται οι δύο δερματικοί κρημνοί σε μία οριζόντια τομή, που ανάλογα με το σχεδιασμό μπορεί να βρίσκεται ψηλά στο θωρακικό τοίχωμα ή και πιο χαμηλά, στο ύψος της παλαιάς υπομαστικής πτυχής (smile mastectomy).

Η μετεγχειρητική πορεία είναι ελεγχόμενη με κατάλληλη αναλγησία για 2- 3 ημέρες. Η κινητοποίηση είναι άμεση και η επιστροφή στην καθημερινότητα είναι εφικτή σε 7 – 10 περίπου ημέρες. Οι πιθανές επιπλοκές, όπως το σέρωμα, η καθυστερημένη επούλωση του τραύματος και πολύ σπάνια η φλεγμονή, είναι εύκολα αντιμετωπίσιμες σε σύντομα χρονικά διαστήματα.

Υποδόρια Μαστεκτομή- Subcutaneous Mastectomy

Στην υποδόρια μαστεκτομή αφαιρούνται ο μαζικός αδένας μαζί με το σύμπλεγμα θηλής – θηλαίας άλω, αλλά διατηρείται το δέρμα του μαστού. Θεωρείται ογκολογικά ασφαλής και επιπλέον αισθητικά βελτιωμένη. Διενεργείται όταν πληρούνται δύο προϋποθέσεις:

– το δέρμα του μαστού μπορεί να διατηρηθεί με ασφάλεια ογκολογική, δεν διηθείται δηλαδή και δεν είναι πλησίον του καρκινώματος
– επιδιώκεται άμεση πλαστική αποκατάσταση μαστού, συνήθως με ένθεμα ή ακόμα και αυτόλογο ιστό.

Η τεχνική είναι παρόμοια με αυτή της απλής μαστεκτομής με τη διαφορά ότι η τομή είναι μικρότερη και περιλαμβάνει μόνο το σύμπλεγμα θηλής – θηλαίας άλω, είτε με οριζόντια κατεύθυνση είτε σε κυκλοτερή σχεδιασμό. Η εκπυρήνιση του μαζικού παρεγχύματος πραγματοποιείται με τις ίδιες αρχές, με σταδιακή αποκόλληση αυτού από το δέρμα και τους μύες του θωρακικού τοιχώματος. Συνήθως ακολουθεί πλαστική αποκατάσταση, με επιπλέον χειρουργικές παρασκευές και αντίστοιχα αυξημένη αποθεραπεία.

Ως τεχνική, καθώς διατηρεί το δέρμα του μαστού, προσφέρει τα εξής πλεονεκτήματα:

– καλύτερης ποιότητας δέρμα σε σχέση με αυτό που προκύπτει από διάταση ή από μεταφορά δερματομυικού κρημνού
– αποκατάσταση σε ένα στάδιο, εάν το μέγεθος του μαστού είναι το επιθυμητό
– μικρότερο χρόνο διάτασης, εάν επιλέγεται η τεχνική της διάτασης για επίτευξη μεγαλύτερου μεγέθους μαστού

Μαστεκτομή με Διατήρηση Συμπλέγματος Θηλής- Θηλαίας Άλω- Nipple Sparing Mastectomy

Αποτελεί την πλέον σύγχρονη προσέγγιση στις περιπτώσεις που κρίνεται αναγκαία η μαστεκτομή. Περιλαμβάνει την αφαίρεση του μαζικού αδένα μέχρι τον υποθηλαίο ιστό με διατήρηση του συμπλέγματος θηλής- θηλαίας άλω στο επίπεδο του χορίου και ακολουθείται πάντα από άμεση αποκατάσταση, ενός ή δύο σταδίων, ανάλογα με το εφικτό-επιθυμητό μέγεθος του νέου μαστού.

Πότε επιλέγεται;

Αρχικά, η επιλογή της τεχνικής αφορούσε ενδοπορικά καρκινώματα (In Situ) αλλά στη συνέχεια επεκτάθηκε και στα διηθητικά καρκινώματα μικρότερα των 2 εκατοστών, ενώ πλέον χρησιμοποιείται και σε μαστεκτομές μείωσης κινδύνου (προφυλακτικές) σε υγιή άτομα με γονιδιακή μετάλλαξη. Οι προϋποθέσεις πλέον για την επιλογή της τεχνικής είναι:

Ογκολογικές: καρκίνωμα, ενδοπορικό ή διηθητικό, που να μην επεκτείνεται στον υποθηλαίο ιστό, ώστε να επιτρέπει τη διατήρηση του συμπλέγματος θηλής- θηλαίας άλω με υγιή εγχειρητικά όρια

Αισθητικές: Μικρό μέχρι μεσαίο μέγεθος μαστού (B-C Cup) και καθόλου ή μικρή πτώση του μαστού (σταδίου Ι)

Πως διενεργείται;

Η επιλογή της τομής γίνεται με κριτήριο την αποφυγή μεγάλων τομών στο δέρμα του μαστού αλλά και τη βιωσιμότητα του μεγάλου δερματικού κρημνού που δημιουργείται. Οπότε είναι:

– είτε στην περίμετρο του μαστού (πλάγια πτυχή- υπομαστική πτυχή)
– είτε περιθηλαία, κατά τη ήμισυ της περιμέτρου της θηλής, με πλάγια επέκταση.

Η αποκόλληση του μαζικού αδένα ακολουθεί τους κλασικούς κανόνες της μαστεκτομής με ιδιαίτερη προσοχή στην υποθηλαία περιοχή, όπου επιδιώκεται ριζική μεν εκτομή του αδένα με διαφύλαξη ωστόσο της αγγείωσης της θηλής.

Πιθανοί Κίνδυνοι;

Από ογκολογικής άποψης, είναι δυνατό να ανευρεθεί διήθηση του υποθηλαίου ιστού στο τελικό χειρουργικό παρασκεύασμα με αποτέλεσμα να καθίσταται αναγκαία η αφαίρεση και του συμπλέγματος θηλής- θηλαίας άλω. Επιπλέον, είναι δυνατό να παρουσιαστεί ατελής επούλωση του δέρματος ή και της θηλής, που συνήθως αναλαμβάνει σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η θηλή δεν διατηρεί συνήθως την αισθητικότητά της, καθώς τα υπεύθυνα νεύρα θυσιάζονται κατά τη μαστεκτομή, μπορεί όμως να διατηρεί κάποια διεγερσιμότητα, ενώ είναι δυνατό να εμφανιστεί και αποχρωματισμός της θηλαίας άλω.

Ποια είναι τα αποτελέσματα;

Όταν τίθενται οι σωστές ενδείξεις, η τεχνική έχει άριστα ογκολογικά και αισθητικά αποτελέσματα, με:

– τοπική υποτροπή στο σύμπλεγμα θηλής- θηλαίας άλω μικρότερη από 2% στη δεκαετία
– ικανοποίηση ασθενών από το αισθητικό αποτέλεσμα σε ποσοστό μεγαλύτερο από 85%

Related posts