Διάγνωση και Σταδιοποίηση Καρκίνου Μαστού

διάγνωση του καρκίνου του μαστού

Διάγνωση και Σταδιοποίηση Καρκίνου Μαστού

Διάγνωση Καρκίνου του Μαστού

Διάγνωση: βασικές έννοιες

Η διάγνωση μιας κακοήθους νόσου, με στόχο την αποτελεσματική θεραπεία, είναι μια σταδιακή διαδικασία κατά την οποία πρέπει:

  • να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη της νόσου
  • να περιγραφούν τα ακριβή χαρακτηριστικά της
  • να χαρτογραφηθεί η έκτασή της.

Η ακρίβεια της διάγνωσης είναι απόλυτα σημαντική γιατί θα καθορίσει την περεταίρω αντιμετώπιση:

  • εάν δεν υπάρχει η πιθανολογούμενη νόσος, το ύποπτο εύρημα αθωώνεται και το εξεταζόμενο άτομο απαλλάσσεται από περεταίρω χειρισμούς
  • εάν υπάρχει κακοήθεια, πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα και αποτελεσματικά

Στο πλαίσιο της διάγνωσης, πραγματοποιούνται εξετάσεις, όπως:

  • κλινική εξέταση, που είναι η αναζήτηση σημείων ενδεικτικών της κακοήθειας
  • εργαστηριακές εξετάσεις σε βιολογικά υγρά
  • απεικονιστικές εξετάσεις (ακτινολογικές)
  • εξετάσεις στο μικροσκόπιο
  • εξετάσεις με χρήση ραδιοϊσοτόπων
  • ενδοσκοπικές εξετάσεις

Η επιλογή των εξετάσεων γίνεται ανάλογα με το εξεταζόμενο όργανο, την αναζητούμενη πάθηση και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς (ηλικία, άλλες νόσοι). Ωστόσο, βασική παράμετρος στην επιλογή μιας διαγνωστικής εξέτασης είναι η ποιότητα της εξέτασης, που μπορεί να αναλυθεί σε επιμέρους στοιχεία:

  • ευκολία στη διενέργεια
  • μη επιβλαβής για τον οργανισμό
  • με αξιόπιστα αποτελέσματα
  • ανάλογο κόστος

Ενώ τα περισσότερα από τα παραπάνω χαρακτηριστικά είναι σχετικά εύκολο να υπολογιστούν, η αξιοπιστία μιας εξέτασης είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων, καθώς περιγράφει τη δυνατότητά της να ανευρίσκει (αληθώς θετικά αποτελέσματα) ή να αποκλείει (αληθώς αρνητικά αποτελέσματα) μια παθολογία με βεβαιότητα. Η ποσοτική έκφραση αυτής της δυνατότητας δίνεται με ορισμένες έννοιες, όπως:

– Ευαισθησία: είναι η δυνατότητα της εξέτασης να εντοπίζει την παθολογία όταν αυτή υπάρχει πραγματικά
Ειδικότητα: είναι η δυνατότητα να αποκλείει τη νόσο όταν αυτή δεν υπάρχει πραγματικά

Και οι δύο αυτές έννοιες εκφράζονται σε ποσοστό επί τοις 100. Μία εξέταση θεωρείται ακριβής όταν έχει υψηλές, πάνω από 95% ευαισθησία και ειδικότητα, μπορεί δηλαδή να εντοπίσει περισσότερες από 95 στις 100 παθολογίες και να διακρίνει με βεβαιότητα τις 95 από τις 100 περιπτώσεις μη ύπαρξης μιας παθολογίας. Ταυτόχρονα, θεωρείται σημαντικό το αποτέλεσμα της εξέτασης να είναι σταθερό μεταξύ των ατόμων που ερμηνεύουν την εξέταση, να είναι δηλαδή αναπαραγώγιμο.

Τέλος, απόλυτα σημαντικές προϋποθέσεις για την ποιότητα των εξετάσεων είναι:

– η ποιότητα του τεχνολογικού εξοπλισμού: σύγχρονες προδιαγραφές, συνεχής έλεγχος σωστής λειτουργίας,
– η εξειδίκευση του ατόμου που διενεργεί την εξέταση: τήρηση προδιαγραφών, επιμελής τεχνική
– η εξειδίκευση του ιατρού που ερμηνεύει τα αποτελέσματα: συνεχής ενημέρωση, παρακολούθηση των   αποτελεσμάτων (audit)

Πώς γίνεται η Διάγνωση του Καρκίνου του Μαστού;

Η διάγνωση του καρκίνου του μαστού στηρίζεται σε ένα βασικό τρίπτυχο, αναφερόμενο διεθνώς ως

Triple Assessment, που περιλαμβάνει:

– την κλινική εξέταση
– τη βασική απεικόνιση του μαστού (μαστογραφία +/- US υπερηχογράφημα μαστών)
– την προεγχειρητική βιοψία

Η κλινική εξέταση είναι βασικής σημασίας καθώς εκτιμώνται συνολικά το ιστορικό του ατόμου, τα συμπτώματα που αναφέρει και τα σημεία της φυσικής εξέτασης. Παράλληλα, ερμηνεύονται οι απεικονιστικές εξετάσεις και τίθεται η υπόνοια ύπαρξης καρκίνου του μαστού. Ανάλογα με το στάδιο της νόσου, ποικίλει και η αξιοπιστία της εξέτασης:

– σε ασυμπτωματική νόσο με μόνα τα απεικονιστικά ευρήματα η κλινική εξέταση θα είναι αρνητική
– σε συμπτωματική νόσο, θα διαμορφωθεί η υπόνοια, ανάλογα με το σύμπτωμα (σκληρή ψηλαφητή μάζα, αιματηρό έκκριμα, εισολκή θηλής κλπ)

Η μαστογραφία είναι η κατ’εξοχήν απεικονιστική εξέταση του μαστού. Η ευαισθησία είναι υψηλή, μεταξύ 75 και 90%,  τόσο στις ψηλαφητές όσο και στις μη ψηλαφητές βλάβες. Είναι υψηλότερη σε λιπώδεις μαστούς και μικραίνει σε πυκνούς ή με ετερογενές πρότυπο έκπτυξης του αδένα, όπου φαίνεται να υπερτερεί η ψηφιακή μαστογραφία και τα τελευταία χρόνια η τομοσύνθεση. Το υπερηχογράφημα των μαστών έρχεται να συμπληρώσει τη μαστογραφία, είτε διαγνωστικά όταν υπάρχει εύρημα, είτε επί αρνητικής μαστογραφίας σε πυκνούς μαστούς. Ο στόχος είναι οι δύο εξετάσεις μαζί να αυξήσουν την ευαισθησία και την ειδικότητα της απεικόνισης σε πάνω από 90%. Τέλος, η μαγνητική μαστογραφία παρουσιάζει πολύ υψηλή ευαισθησία, της τάξης του 98%, στις διηθητικές βλάβες του μαστού αλλά παρουσιάζει ταυτόχρονα σχετικά χαμηλή ειδικότητα, οπότε χρησιμοποιείται εάν υπάρχει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα με τις δύο προηγούμενες βασικές εξετάσεις.

Η βιοψία είναι η επεμβατική μέθοδος με την οποία λαμβάνεται υλικό από την περιοχή που εγείρει την υπόνοια της κακοήθειας και αποστέλλεται για εξέταση στο μικροσκόπιο ώστε να ταυτοποιηθεί η φύση της αλλοίωσης. Συστήνεται σε δύο βασικές περιπτώσεις:

– υπάρχει εύρημα, κλινικό ή/και απεικονιστικό, με χαμηλή υπόνοια κακοήθειας, η οποία ωστόσο δεν μπορεί να αποκλειστεί
– υπάρχει εύρημα με υψηλή υπόνοια κακοήθειας, οπότε αυτή πρέπει να επιβεβαιωθεί και επιπλέον πρέπει να διευκρινιστούν επιμέρους χαρακτηριστικά της, που θα καθορίσουν το πλάνο θεραπείας

Βιοψία του Μαστού

Πώς διενεργείται η βιοψία του μαστού?

Η βιοψία του μαστού διενεργείται με δύο βασικούς τρόπους:

– διαδερμικά, με τοπική αναισθησία και ελάχιστη τομή, οπότε λαμβάνεται δείγμα από την αλλοίωση
– χειρουργικά, με αναισθησία και μεγαλύτερη τομή, όπου εξαιρείται ολόκληρη η αλλοίωση

Η Διαδερμική Βιοψία είναι ελάχιστα επεμβατική, καθώς δεν χρειάζεται γενική αναισθησία και μεγάλες τομές. Διενεργείται υπό τοπική αναισθησία με την είσοδο στο μαστό μιας σχετικά λεπτής βελόνης, είτε διαμέτρου 21G  οπότε λαμβάνονται κύτταρα, είτε 14G οπότε λαμβάνονται κυλινδρικά ιστοτεμαχίδια. Η βελόνη κατευθύνεται και εισέρχεται στην ύποπτη αλλοίωση, με κατάλληλη υποβοήθηση. Δηλαδή;

– εάν η βλάβη είναι ορατή στον υπέρηχο, όπως ένα περίγραπτο οζίδιο, η βελόνα κατευθύνεται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση
– εάν η βλάβη είναι ορατή μόνο στη μαστογραφία, όπως οι μικροαποτιτανώσεις, η βελόνα κατευθύνεται υπό μαστογραφική καθοδήγηση. Στην περίπτωση αυτή, η βιοψία χαρακτηρίζεται στερεοτακτική και χρησιμοποιείται προηγμένος εξοπλισμός που περιλαμβάνει:

  • στερεοτακτική τράπεζα με ακτινολογική λυχνία
  • εξειδικευμένο λογισμικό για προσδιορισμό της βλάβης σε 3 άξονες (ύψος Χ, πλάτος Ψ και βάθος Ζ) μέσα στο μαστό και
  • κατάλληλη συσκευή που φέρει τη βελόνα λήψης του υλικού, η οποία εφαρμόζει αρνητική πίεση (κενό) και αναρροφά μεγάλη ποσότητα ιστού για ακριβή διάγνωση.

– εάν η βλάβη είναι ορατή μόνο στη μαγνητική μαστογραφία, διενεργείται με παρόμοιο τρόπο, όπως στη μαστογραφική καθοδήγηση, με στερεοτακτικό προσδιορισμό και συσκευή αναρρόφησης.

Η Χειρουργική Βιοψία πραγματοποιείται συνήθως με γενική αναισθησία και ουσιαστικά αποτελεί την αφαίρεση μιας ύποπτης αλλοίωσης και αποστολή της για βιοψία. Αφορά συνήθως σε μη ψηλαφητές μαστογραφικές ή υπερηχογραφικές αλλοιώσεις. Για τη διενέργειά της, προηγείται η σήμανση της βλάβης με κατάλληλο συρμάτινο οδηγό, ώστε η εκτομή να περιορίζεται αυστηρά στην αλλοίωση και όχι τους πέριξ ιστούς. Ο συρμάτινος οδηγός τοποθετείται είτε υπό μαστογραφική καθοδήγηση, σε αλλοιώσεις μαστογραφικές όπως οι μικροαποτιτανώσεις, είτε υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση σε αλλοιώσεις που είναι ορατές στον υπέρηχο ή ακόμη και σε μαγνητικό τομογράφο για τις αντίστοιχες αλλοιώσεις που δεν αναδεικνύονται σε καμία άλλα εξέταση. Τελευταία, χρησιμοποιούνται και άλλες τεχνικές σήμανσης αντί του συρμάτινου οδηγού, όπως με χρωστικές ή ραδιοϊσότοπο.

Η Ταχεία Βιοψία συνίσταται στην αποστολή για βιοψία της ύποπτης αλλοίωσης διεγχειρητικά, ενώ δηλαδή η ασθενής είναι υπό αναισθησία, ώστε να αποφασιστεί η θεραπεία στον ίδιο χρόνο. Στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκε σημαντικά στη διαχείριση των παθήσεων του μαστού. Ωστόσο, σύγχρονα το θεραπευτικό πλάνο για μια κακοήθεια καταρτίζεται εφόσον είναι γνωστή η ύπαρξη της νόσου μαζί με τα επιμέρους χαρακτηριστικά της και σε συνεννόηση με την ασθενή, οπότε δεν έχει θέση η διεγχειρητική απόφαση. Οι μόνες περιπτώσεις στις οποίες διατηρείται ο ρόλος της ταχείας βιοψίας είναι στην εκτίμηση του λεμφαδένα φρουρού και υπό προϋποθέσεις στην εκτίμηση των χειρουργικών ορίων σε περιπτώσεις ογκεκτομής και του υποθηλαίου ιστού σε περιπτώσεις υποδόριας μαστεκτομής με διατήρηση συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω.

Ποιά είναι η προτιμότερη μορφή Βιοψίας;

Κάθε μορφή βιοψίας εφαρμόζεται βάσει συγκεκριμένων αρχών και ενδείξεων. Οι αρχές αυτές είναι:

  • Η προεγχειρητική διάγνωση πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή.
  • Οι λιγότερο επεμβατικές τεχνικές είναι προτιμότερες των περισσότερο επεμβατικών
  • Η ακριβής καθοδήγηση (υπερηχογραφική, μαστογραφική, υπό μαγνητικό τομογράφο) είναι απαραίτητη ανάλογα με το είδος της αλλοίωσης, δηλαδή σε ποια εξέταση αναδεικνύεται καλύτερα και προσεγγίζεται ευκολότερα
  • Η επάρκεια του δείγματος είναι μεγάλης σημασίας και καθορίζεται από τη χρησιμοποιούμενη βελόνα και τη σωστή καθοδήγηση.
  • Η συνεργασία του ασθενούς είναι απαραίτητη
  • Η ταχεία βιοψία έχει πολύ συγκεκριμένες ενδείξεις και δεν χρησιμοποιείται για τη διάγνωση καρκίνου του μαστού

Με βάση τα παραπάνω, οι διαδερμικές βιοψίες θεωρούνται προτιμότερες των χειρουργικών και πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ποσοστό μέχρι και 90% των περιπτώσεων που χρήζουν βιοψία. Προϋπόθεση είναι η εξειδικευμένη απεικονιστική καθοδήγηση με προτιμότερη, από άποψη ευκολίας, την υπερηχογραφική, εφόσον η αλλοίωση είναι ορατή.

Υπάρχουν ωστόσο περιπτώσεις που θα διενεργηθεί χειρουργική βιοψία για λήψη επαρκούς δείγματος, καθώς είναι πιθανό να μην μπορεί να γίνει αυτό με τη διαδερμική μέθοδο. Τέτοιες περιπτώσεις είναι:

  • Θέση αλλοίωσης μη προσβάσιμη με την ενδεικνυόμενη διαδερμική βιοψία π.χ οζίδιο σε εν τω βάθει θέση σε μεγάλο μαστό που δεν επιτυγχάνεται προσέγγιση με υπερηχογραφική καθοδήγηση, αποτιτανώσεις κοντά στο δέρμα που δεν μπορούν να ληφθούν στερεοτακτικά κ.α)
  • Μικρό μέγεθος αλλοίωσης (< 1 εκ)
  • Ετερογενής φύση αλλοίωσης και αλλοιώσεις αγνώστου κακοήθους δυναμικού
  • Μικρό μέγεθος μαστού (στις περιπτώσεις στερεοταξίας)
  • Αδυναμία συνεργασίας ασθενούς
  • Αστοχία διαδερμικής βιοψίας

Τι ακολουθεί τη διάγνωση Καρκίνου του Μαστού;

Όταν τεθεί διάγνωση καρκίνου του μαστού, είναι απαραίτητη η εκτίμηση τριών βασικών δεδομένων:

  • Εάν η νόσος είναι ενδοπορική (In Situ καρκίνωμα) ή διηθητική
  • Εάν η νόσος είναι διηθητική, ποιο είναι στο μοριακό προφίλ της
  • Ποια είναι η ακριβής έκταση της νόσου (το αρχικό καρκινικό φορτίο)

Οι παραπάνω πληροφορίες θα συνεκτιμηθούν για τη διαμόρφωση του σωστού θεραπευτικού πλάνου

In Situ ή διηθητικό καρκίνωμα;

  • Η ευαισθησία της διαδερμικής βιοψίας, δηλαδή η δυνατότητα να δώσει θετική διάγνωση σε υπαρκτή νόσο, είναι υψηλή, της τάξης του:
    – 75% για την κυτταρολογική εξέταση μετά παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) και

– 95% για τη βιοψία με κόπτουσα βελόνα και λήψη ιστοτεμαχίων, ειδικά όταν χρησιμοποιείται και αναρρόφηση.

Ωστόσο, η ειδικότητα των διαδερμικών βιοψιών, η δυνατότητα δηλαδή να διακρίνουν τις βλάβες με αδιαμφισβήτητο τρόπο (καλοήθεια, αμιγές In Situ ή διηθητικό καρκίνωμα) είναι χαμηλότερη της χειρουργικής βιοψίας. Είναι δηλαδή δυνατό, ειδικά στην περίπτωση των μικροαποτιτανώσεων, να υπάρξει αναβάθμιση (upgrading) της διάγνωσης της βιοψίας σε σχέση με αυτή του τελικού χειρουργικού παρασκευάσματος, από:

– ατυπία (που είναι κατά βάση μια καλοήθης αλλοίωση) σε ενδοπορικό In Situ καρκίνωμα ή

– του ενδοπορικού καρκινώματος σε μικροδιηθητική/ διηθητική νόσο.

Μάλιστα, το upgrading αφορά σε όλους τους τύπους διαδερμικής βιοψίας ακριβώς επειδή η διάγνωση στηρίζεται σε δείγμα από την αλλοίωση που είναι σε υψηλό ποσοστό αντιπροσωπευτικό, αλλά όχι απόλυτα.

Η βελτίωση της ευαισθησίας και της ειδικότητας των διαδερμικών βιοψιών επιτυγχάνεται με:

  • την επιλογή της κατάλληλης βιοψίας, ανάλογα με την είδος της αλλοίωσης
  • τη χρήση του κατάλληλου εξοπλισμού
  • την κατευθυνόμενη βιοψία
  • την εξειδίκευση στη διενέργεια των διαφορετικών βιοψιών
  • το υψηλό επίπεδο παρακολούθησης των αποτελεσμάτων

Ποιό είναι το μοριακό προφίλ της νόσου;

Σε διάγνωση διηθητικής βλάβης, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν τα μοριακά χαρακτηριστικά της νόσου, που θεωρείται ότι σχετίζονται με τη βιολογική της συμπεριφορά, δηλαδή την επιθετικότητά της. Τα χαρακτηριστικά αυτά αναζητούνται στα ιστικά δείγματα της βιοψίας με κατάλληλες τεχνικές επεξεργασίας (ανοσοϊστοχημεία) και ακολούθως μικροσκοπική μελέτη.
Τα απαραίτητα στοιχεία του καρκίνου για τη λήψη αποφάσεων είναι:
– η διαφοροποίηση – GRADE
– η έκφραση ορμονικών υποδοχέων οιστρογόνων και προγεστερόνης ER & PR
– η έκφραση του υποδοχέα του αυξητικού επιδερμοειδούς παράγοντα τύπου 2 – Her 2
– ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki 67
Με βάση τα παραπάνω χαρακτηριστικά διακρίνουμε 3 βασικές κατηγορίες κακοηθειών:
– εκφράζουσες τους ορμονικούς υποδοχείς – (Luminal A & B)
– εκφράζουσες τον Her 2 υποδοχέα– (Her 2 Positive)
– μη εκφράζουσες οποιοδήποτε από τα παραπάνω μόρια
– τριπλά αρνητικές (Triple Negative)
Επίσης, διακρίνονται σε κακοήθειες καλής διαφοροποίησης (Grade I) και χαμηλού κυτταρικού πολλαπλασιασμού (Ki67< 10%) και χαμηλής διαφοροποίησης (Grade III) που συνήθως πολλαπλασιάζονται γρήγορα (Ki 67 > 20%) και είναι πιο επιθετικές.

Ποιά είναι η έκταση της νόσου;

  • Στο μαστό; Αν και η κλινική εξέταση είναι απαραίτητη, δεν είναι αξιόπιστη στην ακριβή εκτίμηση του μεγέθους της νόσου. Οι απεικονιστικές εξετάσεις του μαστού (μαστογραφία, US και μαγνητική μαστογραφία) είναι αρκετές για την εκτίμηση αυτή σε τοπικό επίπεδο, με κάθε μια να υπερτερεί σε αντίστοιχη αλλοίωση, π.χ.

σε διάσπαρτες συρρέουσες μικροαποτιτανώσεις, η μαστογραφία είναι η πιο αξιόπιστη απεικόνιση
σε διηθητικά περίγραπτα καρκινώματα, το υπερηχογράφημα προσεγγίζει καλύτερα το τελικό μέγεθος του όγκου
σε διηθητικό με εκτεταμένο In Situ καρκίνωμα, η μαγνητική ίσως εκτιμήσει καλύτερα την επέκταση της βλάβης

Παρόλα αυτά, η ακριβής εκτίμηση του μεγέθους της αλλοίωσης γίνεται με το μικροσκόπιο στο χειρουργικό παρασκεύασμα, και αναφέρεται στην τελική παθολογοανατομική έκθεση

  • Στους περιοχικούς λεμφαδένες; Η εκτίμηση των λεμφαδένων της μασχάλης είναι απαραίτητη σε διηθητικά καρκινώματα. Στα In Situ δεν θεωρείται απαραίτητη γιατί εξ ορισμού η ενδοπορική νόσος δεν επεκτείνεται στους λεμφαδένες. Σε εκτεταμένα ωστόσο In Situ καρκινώματα (> 2 εκ) χαμηλής διαφοροποίησης ενδέχεται να είναι χρήσιμη η εκτίμηση αυτή, λόγω της πιθανότητας αναβάθμισης του ενδοπορικού καρκινώματος σε διηθητικό. Σε κάθε περίπτωση, η απεικόνιση των λεμφαδένων της μασχάλης είναι εφικτή και με τις 3 βασικές εξετάσεις των μαστών, καμία ωστόσο δεν μπορεί να προσδιορίσει με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα την ύπαρξη ή μη νόσου, παρά μόνο σε πλήρη κατάληψη των λεμφαδένων. Η βιοψία υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση έχει ευαισθησία της τάξης του 80%, αλλά όχι υψηλή ειδικότητα με αποτέλεσμα να είναι πάντα απαραίτητη η χειρουργική εξαίρεση και παθολογοανατομική εκτίμηση των λεμφαδένων
  •  Σε άλλα όργανα; Σε διηθητική νόσο, είναι απαραίτητη η αναζήτηση σημείων επέκτασης της νόσου σε άλλα όργανα, το λεγόμενο Work Up. Η αναζήτηση αυτή γίνεται με συγκεκριμένες εργαστηριακές εξετάσεις, που προσανατολίζονται στα όργανα στόχους των δευτεροπαθών εντοπίσεων του καρκίνου του μαστού. Η δε ένταση της αναζήτησης με εξειδικευμένες εξετάσεις καθορίζεται από την ύπαρξη ή μη συμπτωμάτων και από το εάν θεωρείται πιθανό να έχει μεταναστεύσει η νόσος, ανάλογα με την τοποπεριοχική της έκταση (μαστός – λεμφαδένες):

– σε In Situ δεν γίνεται περεταίρω έλεγχος
– σε αρχόμενο καρκίνωμα εκτελούνται βασικές εξετάσεις,
– σε προχωρημένο καρκίνωμα διενεργείται εντατικός έλεγχος

Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται είναι:

– για το έλεγχο των οστών, σπινθηρογράφημα οστών και επί ευρημάτων Μαγνητική Τομογραφία
– για τον έλεγχο του πνευμονικού παρεγχύματος Ακτινογραφία θώρακος +/- Αξονική Τομογραφία Θώρακος
– για τον έλεγχο του ήπατος US ήπατος +/- Αξονική Τομογραφία και επί ενδείξεων Μαγνητική Τομογραφία
– για τον έλεγχο του εγκεφάλου, Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου και επί ενδείξεων Μαγνητική Τομογραφία
– βασικός αιματολογικός έλεγχος και βιοχημικός έλεγχος ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας
– σε προχωρημένα καρκινώματα ή μεταστατικά, καρκινικοί δείκτες για παρακολούθηση ανταπόκρισης στη θεραπεία – πιθανής υποτροπής/έξαρσης της νόσου

Στάδια του Καρκίνου του μαστού

Τι είναι τα στάδια του καρκίνου του μαστού και ποια η σημασία τους;

Ο καρκίνος του μαστού, όπως και οι περισσότερες κακοήθειες, είναι μια νόσος που μας «κρύβεται» ακόμη, τόσο ως προς τα ακριβή αίτια της «γέννησής» του, όσο και ως προς τη χρονική εξέλιξή του. Και όσο προχωράει η προσπάθεια για τη διαλεύκανση των μυστικών του, παράλληλα εφαρμόζεται μια θεραπευτική στρατηγική. Αυτή περιλαμβάνει μια σειρά ογκολογικών χειρισμών, χειρουργικών, φαρμακευτικών και ακτινοθεραπευτικών, που στόχο έχουν:

  • σε αρχόμενη ή μη επιθετική νόσο, να εμποδίσουμε την επέκτασή της και να επιτύχουμε ίαση
  • σε προχωρημένη ή πολύ επιθετική νόσο, να καθυστερήσουμε την εξέλιξή της, και να βελτιώσουμε την επιβίωση των ασθενών.

Οι παραπάνω ογκολογικοί χειρισμοί είναι αρκετά ισχυροί ώστε να στοχεύουν αποτελεσματικά τον καρκίνο, με αποτέλεσμα να συνεπάγονται και σημαντική νοσηρότητα. Για το λόγο αυτό, είναι απόλυτης σημασίας να εκτιμήσουμε σωστά την έκταση και τη συμπεριφορά της κακοήθειας, ώστε η επιλογή των χειρισμών να γίνει με δύο βασικά κριτήρια:

  • τη μέγιστη δυνατή «επίθεση» στον καρκίνο
  • τη λιγότερη δυνατή «προσβολή» του οργανισμού

Προκειμένου λοιπόν να εκτιμήσουμε την «δύναμη» του καρκινώματος, ταξινομούμε τη νόσο ανάλογα με τη βαρύτητα της προσβολής, στα παρακάτω στάδια:

  • Στάδιο 0: Καρκίνωμα Εν τω Γεννάσθε- In Situ
  • Στάδιο Ι: Διηθητικό καρκίνωμα, μόνο με μικρή επέκταση στο μαστό
  • Στάδιο ΙΙ: Διηθητικό Καρκίνωμα με μεγαλύτερη επέκταση στο μαστό ή και με μικρή επέκταση και στους περιοχικούς λεμφαδένες
  • Στάδιο ΙΙΙ: Διηθητικό Καρκίνωμα με μεγάλη επέκταση τοποπεριοχικά (Locally Advanced Breast Cancer)
  • Στάδιο IV: Μεταστατικό Καρκίνωμα

Με βάση την παραπάνω ταξινόμηση, εκτιμούμε την πρόγνωση της νόσου, δηλαδή την επιβίωση που συνεπάγεται το κάθε στάδιο, όπως αυτή προκύπτει από τη μελέτη μεγάλου αριθμού γυναικών με ανάλογα στάδια νόσου. Ταυτόχρονα, ελέγχουμε την αποτελεσματικότητα των θεραπειών που εφαρμόζονται, κατά πόσο δηλαδή αυτές βελτιώνουν την προβλεπόμενη, βάσει σταδίου, επιβίωση.

Η εκτίμηση της νόσου και η αντίστοιχη διαχείριση κινείται με μεγαλύτερη βεβαιότητα στα 2 ακραία στάδια:

– Στο Στάδιο 0, εντοπίζουμε την κακοήθεια στην έναρξή της, το In Situ καρκίνωμα, οπότε προσφέρεται επιβίωση που ισοδυναμεί σχεδόν με αυτή του γενικού πληθυσμού
– Στο Στάδιο IV, διαγιγνώσκουμε απεικονιστικά τη νόσο σε μεταστατική φάση, οπότε τη διαχειριζόμαστε με στόχο την επιμήκυνση της επιβίωσης και την βελτιστοποίηση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Αντίθετα, στα ενδιάμεσα στάδια (Ι,ΙΙ και ΙΙΙ), όταν δηλαδή η νόσος είναι διηθητική και μπορεί να έχει «φύγει» σε κυτταρικό επίπεδο, αλλά ταυτόχρονα δεν έχουμε απεικονιστικές αποδείξεις ότι συμβαίνει κάτι τέτοιο, δεν έχουμε δηλαδή εικόνα μεταστάσεων, μπορούμε μόνο να καταφύγουμε στις πιθανότητες. Χρησιμοποιούμε επιμέρους χαρακτηριστικά του καρκίνου καθώς και τη διαβάθμιση αυτών, και εκτιμούμε την πιθανότητα η νόσος να είναι μεγαλύτερη από την εκτιμώμενη κατά την αρχική διάγνωση ή αντίθετα να είναι και καλύτερης πρόγνωσης από ό,τι  εκτιμάται αρχικά. Με τον τρόπο αυτό πιθανολογείται και η καλύτερη θεραπεία ανά στάδιο, όπως αυτή έχει αποδειχθεί σε μελέτες γυναικών με παρόμοιους καρκίνους.

Πώς καθορίζονται τα στάδια;

Η διαμόρφωση των σταδίων του καρκίνου του μαστού είναι μια σύνθετη διαδικασία. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organization) έχει εκπονήσει μια εκτεταμένη καταγραφή της μεγάλης ποικιλίας των κακοηθειών του μαστού με βάση τον ιστολογικό τους τύπο. Παράλληλα, με τη Διεθνή Ταξινόμηση των Ασθενειών  (International Classification of Diseases ICD) προτείνει μια βασική τοπογραφική περιγραφική ταξινόμηση. Ωστόσο, στη Χειρουργική και Ογκολογική πρακτική έχει καθιερωθεί το σύστημα ταξινόμησης της Αμερικάνικης Επιτροπής για τη Σταδιοποίηση του Καρκίνου (American Joint Committee on Cancer Staging), το οποίο δημοσιοποιήθηκε πρώτη φορά στη δεκαετία του 1950 και έκτοτε χρησιμοποιείται συνεχώς με αναβαθμίσεις ανά 5 έως 7 έτη. Η αρχική και για πολλά χρόνια ισχύουσα προσέγγιση της σταδιοποίησης του καρκίνου γενικά και του μαστού ειδικότερα ήταν και εδώ τοπογραφική, με βάση 3 παραμέτρους:

Τ (Tumor) : το μέγεθος του όγκου
N (Nodes): τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων
Μ (Metastases): την ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων

Σε διάγνωση καρκίνου του μαστού, έπρεπε να δοθεί μια τιμή σε κάθε μια από αυτές τις παραμέτρους, ώστε να τοποθετηθεί η ασθενής στο αντίστοιχο στάδιο. Η πρόσφατη ωστόσο αναθεώρηση, 8η κατά σειρά, λαμβάνει υπόψιν και τα βιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου και συγκεκριμένα:

– τη διαφοροποίηση του καρκινώματος (Grade)
– την έκφραση των υποδοχέων (ER, PR, Her2)
– τη γονιδιακή υπογραφή Oncotype DX (η όποια άλλη έχει διενεργηθεί).

Αλλάζει κατά αυτό τον τρόπο την παραδοσιακή προσέγγιση, καθώς διατηρεί μεν τα τοπογραφικά στοιχεία του μεγέθους του όγκου και της κατάστασης των λεμφαδένων αλλά ταυτόχρονα συνυπολογίζει την επιθετικότητα του καρκινώματος και διαμορφώνει επιπλέον κατηγορίες νόσου. Η εξατομίκευση αυτή θεωρείται πλέον απαραίτητη για την πιο στοχευμένη θεραπεία.

Επιπλέον, το χρονικό σημείο στο οποίο συλλέγονται οι παραπάνω πληροφορίες καθορίζει και το είδος της σταδιοποίησης. Συγκεκριμένα

  • Κλινική Σταδιοποίηση (Clinical Staging) : είναι η εκτίμηση των παραπάνω παραμέτρων πριν τη χειρουργική επέμβαση. Γίνεται με τη διαδερμική βιοψία του όγκου ή/και των λεμφαδένων καθώς και τις ενδεικνυόμενες απεικονιστικές εξετάσεις των άλλων οργάνων.
  • Παθολογοανατομική Σταδιοποίηση (Pathological Staging): είναι η εκτίμηση μετά τη χειρουργική επέμβαση. Ενδέχεται να διαφέρει από την κλινική, καθώς τόσο το ακριβές μέγεθος του όγκου όσο και η κατάσταση των λεμφαδένων εκτιμώνται με σημαντική ακρίβεια στη μικροσκοπική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος. Η εκτίμηση των μεταστάσεων γίνεται σχεδόν πάντα κλινικά ( με τις απεικονιστικές εξετάσεις).

Μετά Προεγχειρητική Χημειοθεραπεία Σταδιοποίηση (Post Neoadjuvant Staging) : Εάν η έκταση και η επιθετικότητα της νόσου εκτιμηθούν μεγάλες, προηγείται συστηματική θεραπεία και ακολουθεί η χειρουργική. Στην περίπτωση αυτή το στάδιο της νόσου, κλινικό και παθολογοανατομικό διαφέρει λόγω της θεραπευτικής παρέμβασης και χαρακτηρίζεται αντίστοιχα.

Related posts