Χειρουργική Θεραπεία Καρκίνου του Μαστού

Χειρουργική Θεραπεία Καρκίνου του Μαστού

Χειρουργική Θεραπεία Καρκίνου του Μαστού

Στόχοι Χειρουργείου

Η χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του μαστού υπηρετεί πολλαπλούς στόχους:

  • την τοπική εκρίζωση της νόσου από το μαστό
  • την εκτίμηση της κατάστασης των μασχαλιαίων λεμφαδένων
  • την αφαίρεση των διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων
  • τη μείωση στο ελάχιστο της πιθανότητας τοπικής υποτροπής
  • την αισθητική αποκατάσταση του μαστού
  • τη συμμετρία του υγιούς μαστού
  • την προφύλαξη από τη νόσο

Είδη Ογκολογικών Χειρουργικών Επεμβάσεων Μαστού

Οι διαφορετικές τεχνικές στη χειρουργική του μαστού αναπτύχθηκαν με στόχο να:

  • προκαλούν την ελάχιστη δυνατή παραμόρφωση
  • να είναι μέγιστα αποτελεσματικές, από άποψη ογκολογικής ριζικότητας,
  • να συμβάλλουν στην μεγαλύτερη δυνατή συνολική επιβίωση των ασθενών και
  • προσφέρουν υψηλή ποιότητα ζωής.

Η βασικότερη διάκριση των ογκολογικών χειρουργικών επεμβάσεων του μαστού στηρίζεται στη διατήρηση η μη του πάσχοντος μαζικού αδένα. Αν και σήμερα φαντάζει αυτονόητη η δυνατότητα διατήρησης του μαστού, χρειάστηκαν σημαντικές μελέτες του παρελθόντος (δεκαετία 1970 και έπειτα – η ευρωπαϊκή Milan I και η αμερικάνικη NSABP-04) για να αποδείξουν ότι η εκτομή του όγκου με υγιή όρια και ακόλουθη ακτινοβολία ισοδυναμεί με την παραδοσιακή μαστεκτομή, από άποψη τοπικής υποτροπής της νόσου και συνολικής επιβίωσης των ασθενών.

Επεμβάσεις Διατήρησης Μαστού

Παραδοσιακά, διακρίνονται ανάλογα με το μέγεθος του τμήματος του μαζικού αδένα που αφαιρείται σε:

  • Τεταρτεκτομή: αφαίρεση του 4μορίου του μαστού που φέρει την κακοήθεια
  • Ευρεία ογκεκτομή: αφαίρεση τμήματος του μαζικού αδένα που φέρει τον όγκο με μακροσκοπικό όριο περίπου 1 εκ περιμετρικά από τον όγκο.

Πλέον διακρίνονται και ανάλογα με τους χειρισμούς που γίνονται μετά την εκτομή για την αποκατάσταση του σφαιρικού σχήματος του μαστού σε:

  • Ογκοπλαστική Επιπέδου Ι: όταν αφαιρείται μέχρι το 20% του μαζικού αδένα και δεν γίνεται εκτομή δέρματος, αλλά με κατάλληλους χειρισμούς ανακατανομής του μαζικού παρεγχύματος καλύπτεται το δημιουργούμενο κενό από την ογκεκτομή
  • Ογκοπλαστική Επιπέδου ΙΙ: όταν αφαιρείται μέχρι και 50% του μαζικού αδένα μαζί με δέρμα μαστού, οπότε εφαρμόζονται τεχνικές μετάθεσης του αδένα για την κάλυψη του κενού.

Ενδείξεις για την εφαρμογή των επεμβάσεων Διατήρησης του Μαστού είναι:

  • Ενδοπορικό (In Situ) και Διηθητικό Καρκίνωμα
  • Μέγεθος όγκου μικρότερο από 4 εκ.
  • Μέγεθος μαστού που να επιτρέπει ογκεκτομή
  • Δυνατότητα ακτινοθεραπείας μετεγχειρητικά

Μαστεκτομή

Αποτελεί την παραδοσιακή χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Περιγράφηκε αρχικά στα τέλη του 19ου αιώνα ως ριζική μαστεκτομή. Περιλάμβανε την ευρεία εκτομή των περισσότερων δομών του θώρακα εκτός από το μαστό, όπως τους τοπικούς μύες καθώς και λεμφαδένες, αγγεία και νεύρα της μασχάλης, σε μια προσπάθεια τοπικού ελέγχου της νόσου και βελτίωσης της επιβίωσης, δεδομένης της έλλειψης εναλλακτικών θεραπειών. Έκτοτε έχει δεχτεί πολλές τροποποιήσεις, με στόχο τον περιορισμό των αναίτιων χειρουργικών τραυματισμών, καθώς αποδείχτηκε ότι αυτοί δεν πρόσφεραν στην επιβίωση των ασθενών και αντιθέτως αύξαναν σημαντικά τη νοσηρότητα λόγω του χειρουργείου. Πλέον, η μαστεκτομή διακρίνεται σε:

  • Απλή Μαστεκτομή: αφαιρείται όλος ο μαζικός αδένας (παρέγχυμα, δέρμα, θηλή- θηλαία άλως)
  • Υποδόρια Μαστεκτομή: αφαιρείται το μαζικό παρέγχυμα μαζί με το σύμπλεγμα της θηλής, αλλά διατηρείται το δέρμα του μαστού
  • Υποδόρια Μαστεκτομή με Διατήρηση Συμπλέγματος Θηλής- Θηλαίας Άλω: διατηρείται όλος ο δερματικός φάκελος του μαστού και εκπυρηνίζεται μόνο το μαζικό παρέγχυμα.

Ενδείξεις για την επιλογή κάποιου είδους μαστεκτομής είναι:

  • Ενδοπορικό (In Situ) και Διηθητικό Καρκίνωμα
  • Πολυεστιακή- πολυκεντρική νόσος
  • Εκτεταμένη νόσος, που δεν επιτρέπει την ογκεκτομή με υγιή όρια
  • Μικρό μέγεθος μαστού, που θα οδηγηθεί σε δυσμορφία με την εφαρμογή ογκεκτομής
  • Αδυναμία μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας
  • Μείωση κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, σε πολύ υψηλού κινδύνου άτομα

Είδη Επεμβάσεων στους Μασχαλιαίους λεμφαδένες

Η εκτίμηση της κατάστασης των μασχαλιαίων λεμφαδένων που δέχονται τη μεγαλύτερη ποσότητα λέμφου απο το μαστό είναι απαραίτητη στο πλαίσιο της σταδιοποίησης της διηθητικής νόσου.

Βιοψία Λεμφαδένα Φρουρού

Αποτελεί την πλέον σύγχρονη τεχνική εκτίμησης της κατάστασης των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Στηρίζεται στη θεωρία ότι η λέμφος του μαστού αποχετεύεται προς τους μασχαλιαίους λεμφαδένες διαμέσου ενός κομβικού λεμφαδένα, ο οποίος «φρουρεί» τον μαστό. Η υπόθεση είναι ότι εάν τα καρκινικά κύτταρα έχουν διηθήσει τα λεμφαγγεία του μαστού και έχουν εισέλθει στη λεμφική οδό, θα περάσουν πρώτα από το λεμφαδένα φρουρό και ακολούθως θα προωθηθούν προς τους επόμενους λεμφαδένες. Η ανίχνευση λοιπόν του παραπάνω λεμφαδένα (που μπορεί να είναι και περισσότεροι) με κατάλληλες τεχνικές (έγχυση χρωστικής και ραδιοϊσοτόπου) και η βιοψία αυτού θα μας αποκαλύψει την κατάσταση και των υπόλοιπων λεμφαδένων: εάν είναι αρνητικός, θεωρούμε και τους υπόλοιπους λεμφαδένες αρνητικούς και δεν προχωρούμε σε περαιτέρω θεραπεία. Εάν είναι θετικός ο λεμφαδένας φρουρός, θεωρούμε πιθανή τη διασπορά της νόσου και στους υπόλοιπους λεμφαδένες, οπότε προχωρούμε σε περαιτέρω θεραπεία (χειρουργική ή ακτινοθεραπεία).
Ενδείξεις για τη διενέργεια της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού είναι:

  • Κλινικά αρνητική μασχάλη, δηλαδή μη ψηλαφητοί μασχαλιαίοι λεμφαδένες
  • Διηθητικό Καρκίνωμα μικρότερο από 4 εκ
  • In Situ Καρκίνωμα στο οποίο επιλέγεται μαστεκτομή

Μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός

Εφαρμοζόταν παραδοσιακά σε όλα τα καρκινώματα του μαστού, με στόχο τη σταδιοποίηση της νόσου και τη θεραπεία των διηθημένων λεμφαδένων. Με την έλευση ωστόσο της τεχνικής της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού, ο ρόλος του λεμφαδενικού καθαρισμού στην εκτίμηση της μασχάλης έχει σχεδόν μηδενισθεί. Παραμένει ωστόσο η σημασία του στην απομάκρυνση των θετικών λεμφαδένων με στόχο τη μείωση των τοποπεριοχικών υποτροπών. Ανάλογα με τον αριθμό και τη θέση των μασχαλιαίων λεμφαδένων που αφαιρούνται διακρίνεται σε επιπέδου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ και θεωρείται επαρκής όταν καλύπτει τα επίπεδα Ι & ΙΙ και περιλαμβάνει 10 τουλάχιστον λεμφαδένες.

Ενδείξεις για τη διενέργεια λεμφαδενικού καθαρισμού επιπέδων Ι & ΙΙ, και επί ψηλαφητών λεμφαδένων και επιπέδου ΙΙΙ, είναι:

  • Κλινικά θετική μασχάλη με ψηλαφητούς λεμφαδένες και επιβεβαιωμένη κακοήθεια σε διαδερμική βιοψία
  • Θετικός λεμφαδένας φρουρός
  • Αδυναμία/ αποτυχία βιοψίας λεμφαδένα φρουρού

Φλεγμονώδες Καρκίνωμα Μαστού

Άλλες τεχνικές

Στην προσπάθεια βελτίωσης της ευαισθησίας της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού καθώς και της μείωσης των επιπλοκών του μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού έχουν αναπτυχθεί και άλλες τεχνικές για την συλλογή και εξέταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, όπως:

– Ανάστροφη Χαρτογράφηση Μασχάλης (Axillary Reverse Mapping): είναι η έγχυση χρωστικής στο άνω άκρο, με στόχο την ανίχνευση των μασχαλιαίων λεμφαδένων που αποχετεύουν το άνω άκρο, ώστε να διαφυλαχθούν από την εκτομή, είτε στο πλαίσιο ενός μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού είτε και μιας βιοψίας λεμφαδένα φρουρού, και να αποφευχθεί το λεμφοίδημα που μπορεί να προκληθεί μετά από χειρουργείο στους μασχαλιαίους λεμφαδένες.

Δειγματοληψία μασχάλης: είναι η αφαίρεση και ο έλεγχος 4 μασχαλιαίων λεμφαδένων σε συνδυασμό με βιοψία λεμφαδένα φρουρού, για αύξηση της ευαισθησίας της τεχνικής

Ενδοσκοπικός λεμφαδενικός καθαρισμός: είναι η αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων επιλεκτικά μέσω ενδοσκόπησης της μασχαλιαίας κοιλότητας, για την αποφυγή τραυματισμών λεμφαγγείων και μείωσης των μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Είδη Πλαστικής Αποκατάστασης Μαστού μετά Μαστεκτομή

Αποτελεί πλέον σύγχρονη προσέγγιση στην πλειονότητα των περιπτώσεων μαστεκτομής η πλαστική αποκατάσταση του μαστού. Αυτή μπορεί να επιτευχθεί με δύο τρόπους: είτε με ξένα σώματα που υποκαθιστούν τον απολεσθέντα μαστό ή με αυτόλογους ιστούς του σώματος, που μεταφέρονται στην περιοχή της μαστεκτομής και καλύπτουν το κενό.

Αποκατάσταση με ενθέματα

Στην περίπτωση αυτή, δημιουργούμε την εικόνα ενός μαστού με τη βοήθεια ενθεμάτων που έχουν διαμορφωθεί ειδικά για το σκοπό αυτό:

– αποτελούνται από σιλικόνη
– είναι συμβατά με τους ιστούς
– έρχονται σε ποικίλα σχήματα και μεγέθη, ανάλογα με τη σωματοδομή της ασθενούς
– τοποθετούνται σε κατάλληλη θέση στο θώρακα (κάτωθεν των μυών), ώστε να είναι προστατευμένα

Η τοποθέτηση των ενθεμάτων σιλικόνης μπορεί να γίνει είτε στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη μαστεκτομή και χαρακτηρίζεται ως άμεση (Immediate Reconstruction) ή σε μεταγενέστερο χειρουργικό χρόνο και αναφέρεται ως καθυστερημένη (Delayed Reconstruction). Επίσης , διακρίνεται σε:

– 2 σταδίων: εάν τοποθετείται στο 1ο στάδιο κατάλληλη συσκευή που πραγματοποιεί διάταση των μυών του θωρακικού τοιχώματος, ο λεγόμενος διατατήρας ιστών, και ετοιμάζει τη θήκη η οποία θα υποδεχτεί στο 2ο  στάδιο το μόνιμο ένθεμα σιλικόνης.
– 1 σταδίου: όταν το μόνιμο ένθεμα τοποθετείται απευθείας σε κατάλληλα διαμορφωμένη θήκη, είτε μυϊκή είτε μικτή από μύες και ειδικό πλέγμα.

Η αποκατάσταση με ένθεμα είναι η πιο απλή μορφή αποκατάστασης του μαστού, η λιγότερο τραυματική και με υψηλά ποσοστά ικανοποίησης των ασθενών εάν διενεργείται με τις σωστές ενδείξεις και τη σωστή τεχνική.

Αποκατάσταση με κρημνούς

Αποτελεί εναλλακτική τεχνική σε αυτή των ενθεμάτων, αν και ενδέχεται να χρησιμοποιηθούν συνδυαστικά. Η αποκατάσταση με κρημνούς περιλαμβάνει την μεταφορά στο πεδίο της μαστεκτομής υγιούς ιστού, συνήθως μυός μαζί με δέρμα, λίπος και αγγεία, που θα ενσωματωθεί στην περιοχή και θα δώσει την εικόνα μαστού. Η αναγκαιότητα για τη μεταφορά αυτή προκύπτει όταν υπάρχει σημαντική έλλειψη δέρματος στην περιοχή της μαστεκτομής, οπότε μεταφέρονται δερματομυικοί κρημνοί, οι οποίοι είτε διατηρούν τη φυσική αγγείωσή τους από την περιοχή που προέρχονται (μισχωτοί) είτε τα τροφοφόρα αγγεία τους αναστομώνονται με κατάλληλα της λήπτριας περιοχής (ελεύθεροι). Ανάλογα με τον κρημνό που χρησιμοποιείται, διακρίνουμε την αποκατάσταση με:

  • Πλατύ ραχιαίο μυ (Latiissimus Dorsi Flap- LD), από την πλάτη
  • Ορθό κοιλιακό μυ (μισχωτό και ελεύθερο) (Trans Rectus Abdominis Muscle Flap- TRAM), από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα
  • Κοιλιακό Κρημνό των διατιτραινουσών της εν τω βάθει κάτω επιγαστρίου αρτηρίας (Deep Inferior Epigastric Perforators Flap – DIEP), από το λίπος της κοιλιάς
  • Μείζωνα Γλουτιαίο Μυ (Superior Gluteal Artery Perforator Flap- SGAP), από το γλουτό
  • Ισχνό Προσαγωγό Μυ (Transverse Upper Gracilis Flap- TUG), από το εσωτερικό του μηρού

Η αποκατάσταση με κρημνούς έχει το πλεονέκτημα του πιο φυσικού ίσως αισθητικού αποτελέσματος αλλά προϋποθέτει μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο και επιπλέον χειρουργικό τραυματισμό της δότριας χώρας.

Αποκατάσταση με μεταμόσχευση λίπους-lipofilling

Αποτελεί νεώτερη, υπό ανάπτυξη, τεχνική που χρησιμοποιεί λίπος από περιοχές του σώματος με περίσσεια και μεταφορά του στην περιοχή της μαστεκτομής. Η συλλογή του λίπους γίνεται με λιποαναρρόφηση ενώ η έγχυσή του πραγματοποιείται με ειδικές βελόνες στην περιοχή της μαστεκτομής, συχνά σε επανειλημμένες συνεδρίες. Τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις προηγηθείσας ακτινοθεραπείας, όπου το μεταμοσχευμένο λίπος διεγείρει τη νεοαγγείωση στους ακτινοβολημένους ιστούς και βοηθά στην βελτίωση της διατασιμότητας τους, ώστε να πραγματοποιηθεί αποκατάσταση με ενθέματα.
Επίσης, λίπος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διόρθωση ατελειών στην περιοχή του δερματικού κρημνού μετά από αποκατάσταση με ενθέματα.

Αποκατάσταση Θηλής

Σε περιπτώσεις απλής και υποδόριας μαστεκτομής, με αφαίρεση δηλαδή του συμπλέγματος θηλής- θηλαίας άλω είναι δυνατή η δημιουργία της εικόνας νέου συμπλέγματος. Πραγματοποιείται συνήθως σε χρόνο μεταγενέστερο από την ολοκλήρωση της βασικής αποκατάστασης, ώστε να έχει οριστικοποιηθεί το τελικό αποτέλεσμα. Η πιο σύγχρονη προσέγγιση περιλαμβάνει τη δημιουργία του επάρματος της θηλής από τοπικό δερματικό κρημνό και στη συνέχεια τη δημιουργία θηλαίας άλω με ιατρικό τατουάζ.

Είδη Επεμβάσεων Συμμετρίας Υγιούς Μαστού

Σχεδόν πάντα κατά την αποκατάσταση μαστού μετά μαστεκτομή απαιτείται και μια επέμβαση συμμετρίας του ετερόπλευρου υγιούς μαστού. Η επιλογή της κατάλληλης επέμβασης συμμετρίας εξαρτάται από:

  • Το είδος της αποκατάστασης
  • Το μέγεθος του αποκατεστημένου μαστού
  • Το μέγεθος και την πτώση του του υγιούς μαστού
  • Τη σωματική δομή και τις επιθυμίες της ασθενούς

Οι επεμβάσεις συμμετρίας διακρίνονται σε:

  • Ανόρθωση – Μαστοπηξία: προτιμάται όταν το μέγεθος των δύο μαστών είναι παραπλήσιο και παρατηρείται μόνο περίσσεια δέρματος του υγιούς μαστού. Με τη μαστοπηξία επιτυγχάνεται ανόρθωση του πτωτικού μαστού στο επιθυμητό ύψος στο θώρακα.
  • Μείωση: αποτελεί επιλογή όταν το μέγεθος του υγιούς μαστού είναι μεγαλύτερο από του νέου, οπότε πραγματοποιείται αφαίρεση τμήματος του μαζικού αδένα με στόχο τη δημιουργία μαστών ίσου όγκου.
  • Αυξητική: πραγματοποιείται όταν επιτυγχάνεται μέγεθος μαστού με την αποκατάσταση μεγαλύτερο από του υγιούς, συνήθως κατόπιν επιθυμίας της ασθενούς. Στην περίπτωση αυτή είναι δυνατό να τοποθετηθεί και στον υγιή μαστό μόνιμο ένθεμα, ώστε να είναι συμμετρικός με τον αποκατεστημένο.
  • Μαστοπηξία – Αυξητική: πραγματοποιείται όπως στην προηγούμενη περίπτωση όταν συνυπάρχει και μεγάλη πτώση του υγιούς μαστού, οπότε πρέπει να αφαιρεθεί και ποσότητα δέρματος ώστε να προσομοιάζει την αποκατεστημένο.

Related posts