Συστηματική Θεραπεία Καρκίνου του Μαστού

Θεραπεία του καρκίνου του μαστού

Συστηματική Θεραπεία Καρκίνου του Μαστού

Η συστηματική θεραπεία χορηγείται στο πλαίσιο της θεραπείας του καρκίνου του μαστού, για την αντιμετώπιση των καρκινικών κυττάρων σε όλο το σώμα, ενώ φαίνεται να έχει δράση και στο μαστό αλλά και στους λεμφαδένες. Τρεις διαφορετικοί τύποι συστηματικών θεραπειών χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια:

  • Χημειοθεραπεία
  • Αντιοιστρογονική θεραπεία
  • Στοχευμένη θεραπεία

Η επιλογή της χορήγησης και του είδους της συστηματικής θεραπείας στηρίζεται σε επιμέρους παραμέτρους, όπως:

– το στάδιο της νόσου, με βάση το μέγεθος της πρωτοπαθούς εστίας, την ύπαρξη διηθημένων λεμφαδένων και την παρουσία ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων

– τη βιολογική συμπεριφορά της νόσου, με βάση την έκφραση υποδοχέων, τη διαφοροποίηση του καρκινώματος και την ένταση του κυτταρικού του πολλαπλασιασμού αλλά και τα τελευταία χρόνια, τη γονιδιακή του υπογραφή

– τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς (ηλικία, συνοδά νοσήματα, φαρμακευτική αγωγή, προηγηθείσες θεραπείες, επιθυμίες)

– τις υπάρχουσες δυνατότητες του συστήματος υγείας

Στόχοι Συστηματικών Θεραπειών

  • Σε πρώιμη νόσο, η χορήγηση συστηματικής θεραπείας στοχεύει στη μείωση της πιθανότητας υποτροπής της νόσου, τόσο τοπικά όσο και συστηματικά, μετά την ολοκλήρωση της χειρουργικής θεραπείας. Είναι η λεγόμενη επικουρική θεραπεία. Σε ένα πρώιμο καρκίνωμα, η πιθανότητα υποτροπής θεωρείται υψηλή όταν:
  • το καρκίνωμα είναι μεγαλύτερο από 2 εκ ή έχει διηθήσει 1- 3 λεμφαδένες
  • είναι χαμηλής διαφοροποίησης και υψηλού κυτταρικού πολλαπλασιασμού
  • έχει επιθετικό μοριακό προφίλ (ασθενής ή αρνητική έκφραση οιστρογονικών υποδοχέων, έκφραση υποδοχέα Her2 ή καμιά έκφραση υποδοχέων)
  • έχει υψηλό σκορ υποτροπής σε γονιδιακή υπογραφή που έχει διενεργηθεί
  • η ασθενής είναι νεαρής ηλικίας (κάτω των 40 ετών)
  • η χειρουργική εκτομή ήταν οριακή (κοντινά χειρουργικά όρια)
  • Σε προχωρημένη τοπικά νόσο ή πολύ επιθετική βιολογικά, η πιθανότητα τοπικής και συστηματικής υποτροπής μετά την αρχική θεραπεία θεωρείται υψηλή, οπότε η συστηματική θεραπεία κρίνεται αναπόδραστη. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις, όλο και πιο συχνές τα τελευταία χρόνια, χορηγείται προεγχειρητικά με στόχο τη μείωση του καρκινικού φορτίου, ώστε να γίνει δυνατή η θεραπευτική χειρουργική επέμβαση και επιπλέον τον έλεγχο της ανεξέλεγκτης διασποράς. Είναι η λεγόμενη εισαγωγική ή νέο-επικουρική θεραπεία.
  • Σε μεταστατική νόσο, η συστηματική θεραπεία είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας καθώς η νόσος εξ ορισμού έχει απομακρυνθεί από την αρχική της εστία, με στόχο να μειώσει την ταχύτητα αύξησης του καρκινικού φορτίου. Καθώς τα καρκινικά κύτταρα στο στάδιο αυτό αναπτύσσουν αντοχή στα εκάστοτε φάρμακα και διαφεύγουν κάποια στιγμή του ελέγχου, πολλαπλές θεραπείες εναλλάσσονται διαδοχικά, ανάλογα και με τα χαρακτηριστικά των μεταστάσεων (οστικές, σπλαγχνικές), την έκταση αυτών (ολιγομεταστατική- πολλαπλών εστιών), την αρχική ανταπόκριση αλλά και την ταχύτητα ανάπτυξης αντοχής. Γνώμονας είναι η επιμήκυνση της επιβίωσης με όσο το δυνατό καλύτερη ποιότητα ζωής.

Ορμονοθεραπεία

Τα οιστρογόνα είναι ορμόνες που παράγονται ενδογενώς στον οργανισμό, κατά κύριο λόγο από τις ωοθήκες αλλά σε μικρότερες δόσεις και από τη μετατροπή των ανδρογόνων σε οιστρογόνα με τη δράση του ενζύμου αρωματάση σε διάφορους ιστούς του σώματος. Η δράση τους στα κύτταρα του μαστού και του γυναικείου γεννητικού συστήματος είναι ενισχυτική του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και έχει αποδειχθεί ότι παίζουν ρόλο στην καρκινογένεση του μαστού.

Η αντιοιστρογονική ορμονοθεραπεία χορηγείται αποκλειστικά σε όγκους που εκφράζουν τους υποδοχείς των οιστρογόνων και της προγεστερόνης, δηλαδή ορμονοευαίσθητους όγκους. Συνήθως δίνεται ως επικουρική θεραπεία αλλά πλέον και ως νεοεπικουρική. Τα φάρμακα με αντιοιστρογονική δράση έχουν 3 πιθανούς μηχανισμούς:

  • Συνδέονται με τον οιστρογονικό υποδοχέα, εμποδίζοντας τα οιστρογόνα να συνδεθούν και να ασκήσουν τη δράση τους στα κύτταρα του μαστού (στα κύτταρα του ενδομητρίου έχουν ενισχυτική των οιστρογόνων δράση). Για αυτό και χαρακτηρίζονται ως εκλεκτικοί ρυθμιστές του οιστρογονικού υποδοχέα (Selective Estrogen Receptor Modulators- SERMs) με γνωστότερο εκπρόσωπο την ταμοξιφαίνη (Nolvadex). Άλλοι τέτοιοι ρυθμιστές είναι η ραλοξιφαίνη (Evista) και η τορεμιφάινη.
  • Μειώνουν την έκφραση του οιστρογονικού υποδοχέα και δρουν με παρόμοιο τρόπο με την ταμοξιφαίνη. Γνωστότερος εκπρόσωπος είναι η Φουλβεστράνη (Fulvestrant)
  • Αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου αρωματάση, που μετατρέπει τα παραγόμενα από τα επινεφρίδια ανδρογόνα σε οιστρογόνα σε διάφορους ιστούς (ήπαρ, μύες, λιπος) και μειώνουν έτσι τα κυκλοφορούντα οιστρογόνα. Καλούνται Αναστολείς Αρωματάσης, με κυριότερους εκπροσώπους την Αναστραζόλη (Arimidex), τη Λετροζόλη (Femara) και την Εξαμεστάνη (Aromasin)

Όλα λαμβάνονται με τη μορφή δισκίου καθημερινά εκτός από τη Φουλβεστράνη, που χορηγείται σε ενέσιμη μορφή μία φορά το μήνα. Συχνότερες παρενέργειες είναι:

  • Συμπτώματα Εμμηνόπαυσης (εξάψεις, πονοκέφαλοι, νυχτερινοί ιδρώτες, αλλαγές διάθεσης, κολπική ατροφία)
  • Μυαλγίες, αρθραλγίες (αναστολείς αρωματάσης)
  • Γαστρεντερικά συμπτώματα (ναυτία, δυσκοιλιότητα, διάρροια) (Φουλβεστράνη)

Λιγότερο συχνές αλλά σοβαρές παρενέργειες είναι:

  • Θρομβώσεις, Καρκίνος Ενδομητρίου, Καταρράκτης (Ταμοξιφαίνη)
  • Οστεοπόρωση (Αναστολείς Αρωματάσης)

Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ορμονοευαίσθητους όγκους που εκτιμώνται ως υψηλού κινδύνου για υποτροπή,  συχνά πραγματοποιείται και καταστολή ωοθηκικής λειτουργίας. Αυτή επιτυγχάνεται:

– φαρμακευτικά, με χορήγηση αναστολέων της Ωχρινοποιητικής Ορμόνης (Luteinizing Hormone Releasing Hormone – LHRH analogues) που παύουν την παραγωγή ορμονών από τις ωοθήκες. Γνωστότεροι αντιπρόσωποι είναι η γοσερελίνη και η λευπρολίδη, που χορηγούνται ενδομυϊκά μία φορά το μήνα έως 3 μήνες.

– χειρουργικά, με ωοθηκεκτομή

Χημειοθεραπεία

Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα κατατάσσονται σε διάφορες κατηγορίες, ανάλογα με το μηχανισμό δράσης τους. Τα περισσότερα από αυτά παρεμβαίνουν στους μηχανισμούς αντιγραφής του DNA των καρκινικών κυττάρων, στη φάση του πολλαπλασιασμού τους, και τα οδηγούν σε κυτταρικό θάνατο. Με παρόμοιο τρόπο ωστόσο, παρεμβαίνουν και στον πολλαπλασιασμό φυσιολογικών ταχέως πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων του οργανισμού, όπως αυτά του μυελού των οστών, του δέρματος και των βλεννογόνων του γαστρεντερικού σωλήνα, με αποτέλεσμα παρενέργειες από αυτά τα όργανα. Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα χημειοθεραπευτικά στον καρκίνο του μαστού είναι:

– Οι ανθρακυκλίνες, όπως αδριαμυκίνη και επιρουμπικίνη, φάρμακα που χορηγούνται από τη δεκαετία του 1980 και αύξησαν σημαντικά την επιβίωση από καρκίνου του μαστού
– Οι ταξάνες, όπως πακλιταξέλη και δοκεταξέλη, που χορηγούνται από τη δεκαετία του 1990 και επίσης συνέβαλαν σημαντικά στη βελτίωση της επιβίωσης
– οι πλατίνες, όπως σισπλατίνη και καρβοπαλτίνη
– παλαιότερα φάρμακα, όπως μεθοτρεξάτη, 5- φθοριοουρακίλη και η κυκλοφωσφαμίδη

Τα χημειοθεραπευτικά σχήματα είναι πολλαπλά και χορηγούνται ανά 2-3 εβδομάδες, για έλεγχο της τοξικότητας, και για 6-8 κύκλους, ανάλογα με την επιθυμητή συνολική δοσολογία.

Από τις συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι:

– καταστολή του μυελού των οστών, με κόπωση και αναιμία (πτώση ερυθρών αιμοσφαιρίων), λοιμώξεις (πτώση λευκών αιμοσφαιρίων) και εκχυμώσεις (πτώση αιμοπεταλίων)
– δερματικές εκδηλώσεις (εξάνθημα, δερματίτιδες, μελάγχρωση, αλωπεκία)
– εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό (στοματικά έλκη, ναυτία, έμετοι, διάρροιες)

Λιγότερο συχνές είναι:

– νευροπάθεια
– νοητική έκπτωση
– οστεοπόρωση
– εμμηνόπαυση
– καρδιοπάθεια

Στοχευμένη θεραπεία

Αποτελεί τη νεώτερη εξέλιξη στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Πρόκειται για ουσίες επιδρούν σε υποδοχείς του κυττάρου, όπως τα αντισώματα, και παρεμβαίνουν σε γνωστά κυτταρικά μονοπάτια της καρκινογένεσης. Σταματούν έτσι εκλεκτικά τη λειτουργία των καρκινικών κυττάρων.

  • AntiHer2 θεραπείες

Το πρώτο αντίσωμα που αναπτύχθηκε με μεγάλη επιτυχία ήταν το Τραστούζουμαμπ (Herceptin), που μπλοκάρει τον υποδοχέα του Ανθρώπειου Επιδερμοειδούς Αυξητικού Παράγοντα τύπου 2- Her 2. Η χρήση του άλλαξε την πρόγνωση της Her2 θετικής νόσου, που μέχρι τότε ήταν πολύ κακή. Στη συνέχεια αναπτύχθηκαν και άλλα αντισώματα έναντι της λειτουργίας του παραπάνω υποδοχέα, όπως το Περτούζουμαμπ (Perjεta). Άλλο μόριο με δράση σε άλλο σημείο του ίδιου κυτταρικού μονοπατιού είναι η Λαπατινίμπη (Tyverb).

  • Αναστολείς m-TOR

Πρόκειται για ουσίες που αναστέλλει την πρωτεΐνη mTOR, που παίζει ρόλο στην καρκινογένεση του μαστού. Χορηγείται σε ορμονοευαίσθητους καρκίνους που έχουν διαφύγει της δραστικότητας των αντιορμονικών θεραπειών πρώτης γραμμής. Γνωστότερος εκπρόσωπος είναι το Everolimus (Afinitor).

  • Αναστολείς Κινασών Κυκλίνης (Cyclin- Dependant Kinase 4/6 Inhibitors)

Παρόμοιας λογικής ουσίες που αναστέλλουν τις κινάσες κυκλίνης 4 και 6, που εμπλέκονται στην απόπτωση των καρκινικών κυττάρων και χορηγούνται σε ασθενείς με ορμονοευαίσθητους καρκίνους που δεν ανταποκρίνονται πια σε αρχικές θεραπείες. Γνωστότερος εκπρόσωπος είναι το Palbociclib (Ibrance)

Related posts