Η καρκινική εξαλλαγή εξελίσσεται σε στάδια. Αρχικά, με την επίδραση καρκινογόνων παραγόντων, συμβαίνουν αλλαγές στο γενετικό υλικό του κυττάρου, με αποτέλεσμα την απορρύθμιση σημαντικών κυτταρικών λειτουργιών

Η Εικόνα του Καρκίνου του Μαστού

Καρκινογένεση: μια σύνθετη μακροχρόνια διαδικασία

Η καρκινογένεση είναι η μια μακροχρόνια διαδικασία, κατά την οποία τα φυσιολογικά κύτταρα ενός οργάνου εκτρέπονται από την προδιαγεγραμμένη πορεία τους, αυτή δηλαδή της εξειδικευμένης λειτουργίας, του πολλαπλασιασμού τους ανάλογα με τις ανάγκες του οργάνου και τέλος της απόπτωσής τους, δηλαδή του θανάτου τους. Η πορεία αυτή εξασφαλίζει τη σωστή και σταθερή λειτουργία του εκάστοτε οργάνου.

Στάδια Καρκινογένεσης

Η καρκινική εξαλλαγή εξελίσσεται σε στάδια. Αρχικά, με την επίδραση καρκινογόνων παραγόντων, συμβαίνουν αλλαγές στο γενετικό υλικό του κυττάρου, με αποτέλεσμα την απορρύθμιση σημαντικών κυτταρικών λειτουργιών. Το κύτταρο γίνεται πλέον καρκινικό και αρχίζει μια αυτόνομη πορεία σε σχέση με τα φυσιολογικά. Χαρακτηριστικά:

– αποδιαφοροποιείται, δηλαδή δεν διατηρεί τα ειδικά χαρακτηριστικά του οργάνου από το οποίο προέρχεται και παύει να λειτουργεί «συνεργατικά» με τα άλλα φυσιολογικά κύτταρα.

πολλαπλασιάζεται ανεξέλεγκτα, πέραν τον αναγκών του συγκεκριμένου οργάνου, παρακάμπτοντας τις εντολές κυτταρικού θανάτου που φέρει στο γενετικό του υλικό και γίνεται κατά ένα τρόπο «αθάνατο».

διηθεί: τα πολυπληθή πλέον καρκινικά κύτταρα αναπτύσσουν μηχανισμούς με τους οποίους διαβρώνουν τις φυσιολογικές δομές που αποτελούν το αρχικό όργανο και επεκτείνονται στους γειτονικούς ιστούς.

– εισέρχεται σε δρόμους «ταχείας κυκλοφορίας», δηλαδή τα αιμοφόρα αγγεία και τα λεμφαγγεία.

– μεθίσταται: δημιουργεί  δευτεροπαθείς εντοπίσεις ή μεταστάσεις

Στη φάση αυτή, της μετανάστευσης, τα καρκινικά κύτταρα εισέρχονται στη λεγόμενη συστηματική κυκλοφορία του οργανισμού, σε αναζήτηση «φιλικού» περιβάλλοντος, δηλαδή άλλου οργάνου που μπορεί να τα «φιλοξενήσει». Όταν εντοπίσουν τέτοια όργανα, εγκαθίστανται σε αυτά και χρησιμοποιούν μηχανισμούς που τους επιτρέπουν να προσαρμοστούν στο καινούργιο κυτταρικό μικροπεριβάλλον, όπως να διαφύγουν της άμυνας του οργανισμού, να αναπτύξουν νέα αιμοφόρα αγγεία για την υποστήριξή τους και να συνεχίσουν να πολλαπλασιάζονται και στα καινούργια όργανα. Είναι το σημείο που η νόσος δείχνει τον πραγματικά κακοήθη «χαρακτήρα» της, αφού πλέον επιβουλεύεται όχι μόνο το αρχικό αλλά και άλλα όργανα του οργανισμού και εν τέλει την επιβίωσή του.

Η παραπάνω είναι μια περιγραφή των βασικών κόμβων στην πορεία δημιουργίας και ανάπτυξης μιας κακοήθειας, ενός καρκίνου. Ωστόσο, η περιγραφή αυτή δεν περιέχει τη  διάσταση του χρόνου, δηλαδή σε ποια χρονική απόσταση από την επίδραση ενός καρκινογόνου παράγοντα γεννιέται μια κακοήθεια, ποιο είναι το χρονικό σημείο που η νόσος γίνεται περιοχική, επεκτείνεται δηλαδή σε γειτονικούς ιστούς, ή πότε δημιουργούνται μεταστάσεις.

Κυτταρικά Μονοπάτια

Η σύγχρονη έρευνα προσανατολίζεται ακριβώς στο να αποσαφηνίσει τους τρόπους με τους οποίους γίνονται αυτές οι αλλαγές. Στο πλαίσιο αυτό, έχουν ανακαλυφθεί τα λεγόμενα κυτταρικά μονοπάτια.  Σε κάθε κυτταρικό μονοπάτι υπάρχει ένα έναυσμα, ένα ερέθισμα, που επενεργεί σε ένα ιδιαίτερο μόριο, τον υποδοχέα. Ο τελευταίος μεταφέρει την επίδραση που έχει δεχτεί σε επόμενα μόρια, σε άλλα σημεία του κυττάρου. Ο τελικός αποδέκτης του ερεθίσματος είναι κάποιο γονίδιο που παίρνει την εντολή να λειτουργήσει και να παράξει την πρωτεΐνη του, η οποία στη συνέχεια θα συμμετάσχει στη δικής της λειτουργία. Από το αρχικό ερέθισμα μέχρι το τελικό αποτέλεσμα μεσολαβεί μια σειρά καθορισμένων σταδίων, διαμορφώνεται δηλαδή μια διαδρομή με ενδιάμεσες στάσεις, ειδική για κάθε λειτουργία του κυττάρου. Το σημαντικό είναι ότι οι διαδρομές των διαφόρων κυτταρικών λειτουργιών διαπλέκονται μεταξύ τους, καθώς είναι δυνατό να χρησιμοποιούν κοινά τμήματα, με αποτέλεσμα να συνεργάζονται ή να ανταγωνίζονται η μια την άλλη. Δημιουργείται έτσι ένα τεράστιο δίκτυο μονοπατιών και πιθανών τελικών αποτελεσμάτων, ανάλογα με την ποικιλία των ερεθισμάτων που δέχεται το κύτταρο.

Το σημαντικό είναι ότι ανακαλύπτονται συνεχώς και νέα κυτταρικά μονοπάτια που εμπλέκονται στην καρκινογένεση καθώς και ο τρόπος που αυτά αλληλοεπιδρούν. Δίνονται έτσι απαντήσεις σε ερωτήματα σε σχέση με το πώς αλλά και το πότε  συμβαίνουν οι κομβικές αλλαγές της καρκινογένεσης. Παράλληλα όμως δίνεται και η δυνατότητα παρέμβασης με κατάλληλα μόρια, που παρεισφρύουν στα εμπλεκόμενα κυτταρικά μονοπάτια και επηρεάζουν το τελικό αποτέλεσμα,  δρώντας θεραπευτικά.

Πώς Εκδηλώνονται τα Στάδια της Καρκινογένεσης στο Μαζικό Αδένα;

Εντατική επιστημονική έρευνα επικεντρώνεται στην προσπάθεια να εξακριβωθούν οι μηχανισμοί της καρκινογένεσης στο μαστό. Οι πληροφορίες είναι πολλές αλλά δεν δίνουν ακόμη την πλήρη εικόνα. Για το λόγο αυτό και ο καρκίνος του μαστού χαρακτηρίζεται ως ετερογενής νόσος, δηλαδή με πολλές μορφές και εκδηλώσεις. Ταυτόχρονα, κάθε οργανισμός που νοσεί, με το γενετικό υλικό και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του, αλληλεπιδρά με τη νόσο και επηρεάζει την εξέλιξή της.

Στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού καταβάλλεται συνεχώς προσπάθεια να ταυτοποιηθούν συγκεκριμένες μορφές του, με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά η κάθε μία, ώστε η θεραπεία να είναι στοχευμένη ανά κατηγορία, αποτελεσματική και επαρκής για την κακοήθεια αλλά και το λιγότερο δυνατό επιβλαβής για τον οργανισμό.

Δύο είναι οι βασικοί άξονες βάσει των οποίων ταξινομούμε και κατ’επέκταση χειριζόμαστε τη νόσο:

  1. Η έκταση της νόσου, το καρκινικό δηλαδή φορτίο
  2. Η συμπεριφορά της νόσου, η ιδιαίτερη δηλαδή βιολογία των καρκινικών κυττάρων

Η έκταση της νόσου προσδιορίζεται με κλινικά και απεικονιστικά κριτήρια, η δε βιολογική της συμπεριφορά με μελέτη των καρκινικών κυττάρων σε μορφολογικό, λειτουργικό – μοριακό και γενετικό επίπεδο.

Έκταση της Νόσου

Προκαρκινικές Αλλοιώσεις

  • Τι είναι; Ως προκαρκινικές χαρακτηρίζονται αλλοιώσεις που παρατηρούνται στα επιθηλιακά κύτταρα του μαστού και θεωρούνται πρόδρομες στην πορεία της σταδιακής μετατροπής των φυσιολογικών κυττάρων σε καρκινικά. Αναπτύσσονται σε έδαφος υπερπλασίας, δηλαδή πολλαπλασιασμού των επιθηλιακών κυττάρων. Συγκεκριμένα, υπό την επίδραση των ορμονικών αλλαγών κατά τη διάρκεια του εμμηνορυσιακού κύκλου, τα επιθηλιακά κύτταρα δέχονται ποικίλα ερεθίσματα πολλαπλασιασμού και απόπτωσης, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται υπερπλασίες, περιοχές δηλαδή όπου η απόπτωση είναι μικρότερη από την αναγέννηση και άρα αυξάνεται ο αριθμός των κυττάρων. Κατά τη διαδικασία αυτή και υπό την επίδραση διαφόρων καρκινογόνων παραγόντων στο γενετικό τους υλικό, κάποια κύτταρα αλλάζουν μορφολογία, όπως αυτή αποτυπώνεται στο μικροσκόπιο, και γίνονται άτυπα, χωρίς ωστόσο να έχουν μετατραπεί ακόμη σε καρκινικά.
  • Σε ποιες κατηγορίες διακρίνονται; Εάν τα άτυπα κύτταρα πολλαπλασιάζονται μέσα στους πόρους του μαζικού αδένα προκύπτει η Άτυπη Πορογενής Υπερπλασία (Atypical Ductal Hyperplasia ADH) ενώ εάν αναπτύσσονται μέσα στα λόβια η αλλοίωση ονομάζεται Λοβιακή Νεοπλασία (Lobular Neoplasia). Η τελευταία, όταν είναι σε μικρή έκτασή της χαρακτηρίζεται ως Άτυπη Λοβιακή Υπερπλασία (Atypical Lobular Hyperplasia ALH ) ενώ όταν καταλαμβάνει μεγάλο αριθμό λόβιων χαρακτηρίζεται Λοβιακό Καρκίνωμα In Situ (Lobular Carcinoma In Situ LCIS).
  • Πως Εκδηλώνονται; Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις δεν προκαλούν συμπτώματα. Είναι τυχαία ευρήματα σε προηγηθείσα βιοψία που πραγματοποιήθηκε για άλλο λόγο.
  • Πως Απεικονίζονται; Δεν αναφέρεται ειδικό απεικονιστικό εύρημα και συνήθως είναι τυχαίο εύρημα. Η ADH ενδέχεται στη μαστογραφία να απεικονίζεται με περιοχή συρρεουσών μικροαποτιτανώσεων ενώ στον υπερηχογραφικό έλεγχο να ανευρίσκεται διατεταμένος γαλακτοφόρος πόρος με περιεχόμενο. Η Λοβαική νεοπλασία σπάνια σχετίζεται με μικροαποτιτανώσεις στη μαστογρφία και δεν απεικονίζεται υπερηχογραφικά. Η δε μαγνητική μαστογραφία δεν μπορεί να διακρίνει τις ατυπίες.
  • Ποια η σημασία τους; Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου και στους δύο μαστούς μιας γυναίκας. Η αύξηση αυτή είναι σημαντική: 5 φορές για την ADH και 10 φορές για το LCIS. Η αντιμετώπισή τους κινείται στον άξονα της πρόληψης, είτε με συντηρητικά μέτρα είτε με πιο επιθετική στρατηγική, ανάλογα με το είδος της αλλοίωσης, τα χαρακτηριστικά των μαστών, το ιστορικό και τις επιθυμίες του ασθενούς.

In Situ (Ενδοπορικό ) - Σταδιο 0

  • Τι είναι; Όταν στην πορεία της καρκινογένεσης, τα άτυπα κύτταρα αυξάνονται πολύ και γεμίζουν τους πόρους και τα λόβια, έχουν δηλαδή αλλάξει και συμπεριφορά εκτός από μορφή, και πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα, θεωρούμε ότι μία κακοήθεια έχει γεννηθεί. Είναι το καρκίνωμα που επεκτείνεται μέσα στους πόρους, χωρίς όμως να σπάει το φραγμό τους προς το περιβάλλον στρώμα.
  • Σε ποιες κατηγορίες διακρίνεται; Ανάλογα με τους σχηματισμούς που διαμορφώνουν τα κακοήθη κύτταρα μέσα στους πόρους (όζους, προσεκβολές, ηθμούς, νεκρώσεις) προκύπτουν ποικίλες μορφολογικές κατηγοριοποιήσεις. Βασικής σημασίας είναι εάν τα κύτταρα είναι καλά διαφοροποιημένα και αναπτύσσονται αργά, είναι δηλαδή καλής διαφοροποίησης ή έχουν χάσει τα περισσότερα χαρακτηριστικά τους και επεκτείνονται ταχέως, είναι δηλαδή χαμηλής διαφοροποίησης. Επίσης, ενδέχεται να ανευρίσκονται περιοχές μικροδιήθησης, σημεία δηλαδή που υπάρχει έξοδος λίγων κυττάρων πέριξ του πόρου. Τέλος, είναι δυνατό τα κακοήθη κύτταρα να αναπτύσσονται αυστηρά σε μια περιοχή του μαστού ή να είναι εκτεταμένα σε πολλά σημεία και να παρουσιάζουν πολυεστιακό πρότυπο ανάπτυξης.
  • Πώς Εκδηλώνεται; Η πλειονότητα των In Situ καρκινωμάτων δεν δίνει συμπτώματα. Αυτό σημαίνει ότι δεν προκαλείται κάποια εμφανής αλλαγή στους μαστούς και δεν ανευρίσκεται κάποιο σημείο στη φυσική εξέταση. Σπανιότερες εκδηλώσεις είναι:
  • Ψηλαφητή μάζα, σε ποσοστό 10% , περισσότερο με τη μορφή περίγραπτης σκληρίας σε εντοπισμένη περιοχή του μαστού και λιγότερο ως όγκος σαφών ορίων.
  • Έκκριμα από τη θηλή, αιματηρό ή ορώδες, που είναι συνήθως αυτόματο, από ένα πόρο και εμμένον.
  • Πώς Απεικονίζεται; Η πλειονότητα των In Situ καρκινωμάτων ανευρίσκεται ως μη ψηλαφητή ύποπτη απεικονιστική αλλοίωση, με τη μαστογραφία να έχει τον πρωταγωνιστικό ρόλο. Τα ευρήματα είναι:

Μαστογραφία: Περισσότερο από 70 % των περιπτώσεων DCIS ανευρίσκονται ως συρρέουσες μικροαποτιτανώσεις. Αυτό οφείλεται στη συσσώρευση αλάτων ασβεστίου μέσα στους πάσχοντες πόρους, καθώς αυτοί πληρούνται από καρκινικά κύτταρα. Η μορφολογία των συρρεουσών μικροαποτιτανώσεων που θεωρούνται ύποπτες για ενδοπορικό καρκίνωμα είναι χαρακτηριστική:

γραμμοειδείς, κατά μήκος των πόρων
πλειόμορφες, με διαφορετικά σχήματα και μεγέθη
δίκην κονιορτού, σαν θρυμματισμένη κιμωλία
τμηματικές, με κατανομή λόβιου του μαστού
μέσα σε οζίδιο (το οζόμορφο DCIS είναι δυνατό να απεικονίζεται και ως οζίδιο)

Υπερηχογράφημα: Δεν είναι η ενδεικνυόμενη εξέταση για το DCIS, καθώς η εικόνα είναι συχνά ασαφής. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις που μπορεί να δώσει έμμεσα στοιχεία. Αυτά μπορεί να είναι

διατεταμένοι πόροι με ηχογενές περιεχόμενο
περίγραπτο οζίδιο με αποτιτανώσεις

Μαγνητική Μαστογραφία: Η ευαισθησία της εξέτασης μειώνεται όσον αφορά στο DCIS καθώς ενδέχεται να μην ανιχνεύει τις μικροαποτιτανώσεις. Τα χαμηλής ωστόσο διαφοροποίησης ενδοπορικά καρκινώματα μπορεί να δώσουν:

γραμμοειδή πρόσληψη της παραμαγνητικής ουσίας κατά μήκος των γαλακτοφόρων πόρων
εστιακή περιοχή αυξημένης πρόσληψης του σκιαγραφικού

  • Ποια είναι η σημασία του; Το ενδοπορικό καρκίνωμα είναι κακοήθεια σε προδιηθητικό στάδιο, που αναφέρεται ως στάδιο 0. Το βασικό του χαρακτηριστικό είναι ότι μπορεί να εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνωμα εάν παραμείνει αθεράπευτο. Η πρόγνωσή του εάν αντιμετωπιστεί σωστά είναι άριστη, καθώς ισοδυναμεί με ίαση.

Αρχόμενο Διηθητικό Καρκίνωμα (Primary Breast Cancer) Στάδιο I & II

  • Τι είναι; Καθώς η καρκινική εξαλλαγή προχωράει σε ένα ενδοπορικό καρκίνωμα που δεν έχει γίνει αντιληπτό, τα κακοήθη κύτταρα συνεχώς πολλαπλασιαζόμενα διαβρώνουν το βασικό φραγμό του πόρου ή του λόβιου και εξέρχονται στο συνδετικό υπόστρωμα του μαστού. Η διαδικασία αυτή αποτελεί τη διήθηση και είναι εκείνη που δίνει πλέον στα καρκινικά κύτταρα τη δυνατότητα να μεταναστεύσουν.
  • Σε ποιες κατηγορίες διακρίνεται; Ανάλογα με τη έκταση της μετακίνησης των κυττάρων και με βάση την κλινική εικόνα και την απεικόνιση, έχουμε:

τοπική νόσο: τα καρκινικά κύτταρα περιορίζονται στους ιστούς του μαστού

περιοχική νόσο: τα καρκινικά κύτταρα έχουν εισέλθει στα λεμφαγγεία και έχουν ταξιδεύσει στους περιοχικούς λεμφαδένες, κατά κύριο λόγο της μασχάλης, σπανιότερα και σε άλλες ομάδες λεμφαδένων.

Τόσο στη μία όσο και στην άλλη περίπτωση, καρκινικά κύτταρα ενδέχεται να έχουν εισέλθει και σε αιμοφόρα αγγεία και να βρίσκονται και στη συστηματική κυκλοφορία, χωρίς όμως να μπορούμε να τα εντοπίσουμε με βεβαιότητα με κάποια απεικονιστική μέθοδο.

  • Πώς Εκδηλώνεται; Στο στάδιο αυτό η νόσος μπορεί να είναι ασυμπτωματική, για παράδειγμα μια μικρή βλάβη σε εν τω βάθει θέση σε έναν ευμεγέθη μαστό. Συνήθως όμως δίνει κάποιο σύμπτωμα, όπως:
  • Ψηλαφητή μάζα, με τη μορφή όγκου σαφών ορίων, σκληρής υφής, ανώμαλης επιφάνειας και σύμφυσης με τον γύρω αδένα. Σποραδικά ενδέχεται η μάζα να εκλύει και βύθιο πόνο, εάν διηθεί κάποια μικρή νευρική απόληξη ή μυικές ίνες του μείζονα θωρακικού μυός, πάνω στον οποίο στηρίζεται ο μαζικός αδένας.
  • Ψηλαφητή εστιακή σκληρία στο μαστό, που δεν υπήρχε και εμμένει μετά από 1 ή 2 εμμηνορυσιακούς κύκλους
  • Εισολκή του δέρματος του μαστού, σε περιπτώσεις που η καρκινική βλάβη διηθεί τους συνδέσμους που ενώνουν τον αδένα με το δέρμα.
  • Εισολκή της θηλής που δεν υπήρχε και δεν αναστρέφεται με την άσκηση πίεσης, όταν η βλάβη αναπτύσσεται πίσω από τη θηλή και διηθεί του μείζονες γαλακτοφόρους πόρους.
  • Ψηλαφητοί μασχαλιαίοι λεμφαδένες, ευκίνητοι, σκληροί
  • Πώς Απεικονίζεται; Η καρκινική βλάβη στη φάση αυτή δίνει ύποπτα απεικονιστικά ευρήματα που είναι δύσκολο να διαλάθουν της προσοχής.

Μαστογραφία: στοιχεία ύποπτα διηθητικής βλάβης είναι:

σκίαση αυξημένης πυκνότητας, με ασαφή όρια, αστεροειδείς προσεκβολές ή ασαφοποίηση του περιγράμματος

  σε μεγάλη έκταση

οζόμορφη αλλοίωση με μικροαποτιτανώσεις

πλειόμορφες, γραμμοειδείς μικροαποτιτανώσεις διάσπαρτες σε μεγάλη έκταση

διαταραχή της αρχιτεκτονικής του μαστού, που δεν υπήρχε

αύξηση μεγέθους σε προϋπάρχουσα βλάβη

Υπερηχογράφημα: σε υπόνοια διηθητικής βλάβης αποτελεί σημαντική συμπληρωματική εξέταση, καθώς μπορεί να δώσει περεταίρω πληροφορίες για τα χαρακτηριστικά μιας μαστογραφικής αλλοίωσης, όπως:

σε ψηλαφητή βλάβη εάν είναι συμπαγής, εάν τα όριά της είναι ασαφή και επηρεάζουν το γύρω παρέγχυμα,

  καθώς και εάν έχει αυξημένη αγγείωση. Με την ελαστογραφία εκτιμάται επιπλέον και η αυξημένη σκληρότητα της

βλάβης σε σχέση με τους υγιείς ιστούς.

– σε διάσπαρτες τμηματικές μικροαποτιτανώσεις, όπως και σε διαταραχή αρχιτεκτονικής μπορεί να εντοπίσει

περιοχές ελλατωμένης ηχογένειας συμβατές με διηθηση.

– σε έλεγχο μασχαλιαίων λεμφαδένων, να αναδείξει αλλοιώσεις συμβατές με διήθηση του λεμφαδένα, όπως

ανομοιογένεια του φλοιού του και εξάλειψη της πύλης του.

Μαγνητική Μαστογραφία: Η ευαισθησία της εξέτασης είναι πολύ υψηλή για τις διηθητικές βλάβες φτάνοντας το 98%. Τα ευρήματα στις διηθητικές βλάβες είναι τόσο μορφολογικά όσο και λειτουργικά:

  Μορφολογικά: μάζα, με ανώμαλα όρια και αυξημένη ένταση σήματος

 Λειτουργικά: πρόσληψη του σκιαγραφικού και σταδιακή αργή έκπλυση (wash-out) ή μέχρι ένα σημείο (plateu)

  • Ποια είναι η σημασία του; Το διηθητικό καρκίνωμα του μαστού χαρακτηρίζεται ως αρχόμενο όταν το καρκινικό φορτίο θεωρείται μικρό και περιορισμένο είτε στο μαστό που πάσχει είτε με μικρή ίσως επέκταση στους περιοχικούς λεμφαδένες. Η κατάλληλη θεραπεία μπορεί να εξασφαλίσει πολύ καλά ποσοστά ανταπόκρισης, με σημαντική μείωση των πιθανοτήτων επανεμφάνισης της νόσου και επιβίωση που πλησιάζει αυτή του γενικού πληθυσμού.

Τοπικά Προχωρημένο Διηθητικό Καρκίνωμα (Locally Advanced Breast Cancer) - Στάδιο ΙΙΙ

Σε ορισμένες περιπτώσεις η διάγνωση της κακοήθειας γίνεται σε προχωρημένο στάδιο κατά το οποίο η νόσος έχει μεγάλη επέκταση τόσο στο μαστό όσο και στους περιοχικούς λεμφαδένες. Είναι οι περιπτώσεις όπου:
Κλινικά: ψηλαφάται ευμεγέθης μάζα, άνω των 5 εκατοστών, ενδέχεται να υπάρχει περιοχικό οίδημα του μαστού και όψη φλοιού πορτοκαλιού, ερυθρότητα, συσσωματωμένοι μασχαλιαίοι λεμφαδένες, διήθηση του μείζονα θωρακικού μυός με συνοδό θωρακικό άλγος, εξέλκωση του δέρματος.
Απεικονιστικά: ανευρίσκονται μεγάλες μάζες μαστογραφικά και υπερηχογραφικά, με ή χωρίς αποτιτανώσεις, αυξημένη αγγείωση, διαταραχή όλου του πέριξ μαζικού παρεγχύματος με οίδημα του δέρματος και των ιστών.Τα καρκινώματα στο στάδιο αυτό έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν δώσει μεταστάσεις κατά τη διάγνωσή τους και ο θεραπευτικός χειρισμός τους είναι πιο σύνθετος.

Μεταστατικό Καρκίνωμα - Σταδιο IV

Τι είναι; Μεταστατικός ή νόσος σταδίου IV είναι ο καρκίνος που έχει ταξιδέψει εκτός μαστού και έχει εγκατασταθεί σε απομακρυσμένα όργανα. Η διάγνωση αυτή μπορεί να τεθεί κατά την αρχική διάγνωση της νόσου (de novo) σε ποσοστό 5%, μπορεί όμως να εμφανιστεί και μετά την αρχική θεραπεία, ακόμη και δεκαετίες αργότερα. Τα όργανα στα οποία μεθίστανται κατά προτίμηση τα καρκινικά κύτταρα από το μαστό είναι συγκεκριμένα:

– Οστά 40%
– Πνεύμονες 30%
– ‘Ηπαρ 25%
– Εγκέφαλος 10%

– Πιο σπάνιες θέσεις: περιτόναιο, μήνιγγες, ωοθήκες, χοληδόχος κύστη, δέρμα κ.α.

Το καρκινικό φορτίο είναι πλέον μεγάλο, αλλά και πάλι υπάρχουν διαβαθμίσεις ανάλογα με το εάν οι μεταστάσεις:

– είναι οστικές ή σπλαγχνικές
– μονήρεις ή πολλαπλές
– ανταποκρίνονται στη θεραπεία ή όχι

Πως εκδηλώνεται; Οι μεταστάσεις ενδέχεται να είναι απεικονιστικές χωρίς συμπτωματολογία ή να προκαλούν συμπτώματα αντίστοιχα με το πάσχον όργανο:

– Οστικά άλγη ή και κατάγματα
– Αναπνευστική ανεπάρκεια
– Ηπατική ανεπάρκεια
– Νευρολογικά σημεία, όπως επιληπτικές κρίσεις

Ποια είναι η σημασία του; Στο στάδιο αυτό η πρόγνωση κυμαίνεται σημαντικά. Το καρκινικό φορτίο είναι μεν μεγάλο αλλά συνεχώς νεότερες θεραπείες έρχονται να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου και να βελτιώσουν τα συμπτώματα των ασθενών.

Ειδικές Μορφές Καρκίνου

  • Νοσος Paget της θηλής

Τι είναι; Αποτελεί πιο σπάνια εκδήλωση καρκίνου του μαστού, περίπου 1%. Ουσιαστικά, καρκινικά κύτταρα ανευρίσκονται στις στιβάδες του δέρματος του συμπλέγματος θηλής – θηλαίας άλω.. Η αιτιολογία είναι άγνωστη.

Πώς εκδηλώνεται; ερυθρότητα, απολέπιση, εξοίδηση, κνησμός της θηλής που στη συνέχεια μπορεί να επεκταθεί και στη θηλαία άλω

Πώς απεικονίζεται; ενδέχεται να μην υπάρχει κανένα απεικονιστικό έυρημα. Στο 50% των περιπτώσεων ωστόσο ανευρίσκεται αλλοίωση στο μαζικό παρέγχυμα που συχνά είναι ενδοπορικό καρκίνωμα (DCIS) που έχει επεκταθεί διαμέσου των πόρων στη θηλή ή και απομακρυσμένη διηθητική βλάβη.

Ποια η σημασία της νόσου; Η πρόγνωση καθορίζεται από την ύπαρξη η μη και διηθητικής βλάβης και είναι πολύ καλή εάν η νόσος αφορά μόνο στο σύμπλεγμα θηλής- θηλαίας άλω.

  • Φλεγμονώδες Καρκίνωμα

Αποτελεί βαρύτατη μορφή προχωρημένης νόσου καθώς θεωρείται γενικευμένη καρκινωμάτωση όλου του παρεγχύματος του μαστού. Δεν είναι γνωστή η αιτιολογία αυτής της ραγδαίας εικόνας, που εξελίσσεται μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα (λίγων μηνών). Κλινικά, παρατηρείται εικόνα φλεγμονής όλου του μαστού με ερυθρότητα, οίδημα και άλγος, ενώ συνυπάρχει και μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια. Απεικονιστικά, είναι δυνατό να μην εντοπίζεται συγκεκριμένη βλάβη πέρα από το διάχυτο οίδημα των ιστών. Η διαχείριση είναι σύνθετη.

  • Καρκίνος Κύησης

Ο καρκίνος του μαστού κατά τη διάρκεια της κύησης καθώς και ένα χρόνο μετά τον τοκετό είναι σπάνιος, καθώς αντιπροσωπεύει το 0,2 % των διαγνώσεων. Η ιδιαιτερότητα της μορφής αυτής έγκειται στους παρακάτω παράγοντες:

– Αφορά άτομα που δεν είναι σε πρόγραμμα ελέγχου και δεν κάνουν απεικόνιση

– Λόγω των αλλαγών των μαστών, είναι δύσκολο να διαγνωστούν έγκαιρα και ανευρίσκονται συνήθως σε ποιο προχωρημένο στάδιο

– Οι θεραπευτικοί χειρισμοί πρέπει να λαμβάνουν υπόψιν τη φυσιολογία της κυοφορούσας γυναίκας, την υγεία του εμβρύου και την πρόγνωση της νόσου υπό αυτές τις συνθήκες.

  • Καρκίνος Μαστού στον Ανδρικό

Είναι σπάνια η εμφάνιση καρκίνου μαστού στον άνδρα αλλά υπαρκτή. Δεν είναι γνωστά τα αίτια αλλά παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η αυξημένη οιστρογονική επίδραση, η γυναικομαστία, ορισμενα γενετικά σύνδρομα και η κληρονομικότητα.

Συνήθως ανευρίσκεται σε διηθητικό στάδιο καθώς ψηλαφάται ως αλλοίωση στον ανδρικό μαστό και απεικονιστικά έχει παρόμοια εικόνα με τις διηθητικές βλάβες στο γυναικείο μαστό. Η ιδιαιτερότητα έγκειται στο διαφορετικό ορμονικό προφίλ των ανδρών και τον σχετικό περιορισμό των χειρουργικών θεραπευτικών επιλογών. Η πρόγνωση είναι ανάλογη με το στάδιο και τη βιολογία της εκάστοτε κακοήθειας, αντίστοιχη με τον καρκίνο στους γυναικείους πληθυσμούς.

Βιολογία – Συμπεριφορά της Νόσου

Η μακροχρόνια επιστημονική έρευνα πάνω στον καρκίνο του μαστού έχει πλέον αποδείξει ότι η προσέγγιση της νόσου μόνο με όρους τοπογραφικούς, δηλαδή σε ποιο σημείο βρίσκεται (μαστός, λεμφαδένες, άλλα όργανα) και σε ποια ποσότητα (μέγεθος όγκου, αριθμός λεμφαδένων, αριθμός μεταστάσεων ) δεν επαρκεί για μια επιτυχημένη θεραπευτική αντιμετώπιση. Και αυτό γιατί νόσοι με παρόμοια τοπογραφικά χαρακτηριστικά είχαν διαφορετική πορεία και εξέλιξη. Το συμπέρασμα ήταν ότι υπάρχουν επιμέρους χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων που καθορίζουν την επιθετικότητά τους και την ανταπόκρισή τους στους θεραπευτικούς χειρισμούς. Τα χαρακτηριστικά αυτά προσδιορίστηκαν αρχικά στη μορφολογία των κυττάρων. Ακολούθησε ο προσδιορισμός λειτουργικών διαφορών τους και πλέον βρισκόμαστε στην εποχή της μελέτης των γονιδίων που ενεργοποιούνται στα καρκινικά κύτταρα. Ανάλογα με τη μελετώμενη παράμετρο έχουμε και τις παρακάτω ταξινομήσεις

Μορφολογία

Μελετώντας τη μορφολογία των καρκινικών κυττάρων και την αρχιτεκτονική του καρκίνου στο μικροσκόπιο, καταγράφονται οι παρακάτω πληροφορίες:

  • Ιστολογικός τύπος

Ανάλογα με την προέλευση των κυττάρων από τους πόρους ή τα λόβια ή και πιο σπάνιους κυτταρικούς πληθυσμούς, ο ιστολογικός τύπος διακρίνεται σε:

– πορογενές αδενοκαρκίνωμα, μη ειδικού τύπου
– λοβιακό
– μυελοειδές
– βλεννώδες
– σηληνώδες
– θηλώδες
– σπάνιοι ειδικοί τύποι (νευροενδοκρινικός, μεταπαλστικός, κ.α)
– σπάνια νεοπλάσματα (μεταστατικά από άλλα όργανα, λεμφώματα κ.α)

  • Διαφοροποίηση- GRADE

Ανάλογα με το βαθμό στον οποίο τα καρκινικά κύτταρα διατηρούν τα αρχικά τους χαρακτηριστικά και σχηματίζουν δομές που θυμίζουν τη φυσιολογική αρχιτεκτονική του μαστού, διακρίνουμε τη διαφοροποίηση σε:

– Grade I= καλή, με διατήρηση αρκετών χαρακτηριστικών και δομής
– Grade II = μέτρια
– Grade III = χαμηλή, με μεγάλη απώλεια των ειδικών χαρακτηριστικων και της δομής

  • Λεμφαγγειακή διήθηση– Lymphovascular Invasion LVI

Καταγράφεται η παρουσία καρκινικών κυττάρων μέσα σε αγγεία ως ενδεικτική επέκτασης της νόσου στη συστηματική κυκλοφορία

  • Αντίδραση στρώματος

Καταγράφονται αλλαγές πέριξ των καρκινικών κυττάρων που προέρχονται από τα κύτταρα του στρώματος, στην προσπάθειά τους να περιχαρακώσουν το όγκο, όπως μεγάλη ανάπτυξη ινικής, παρουσία νεκρώσεων, διήθηση από λεμφοκύτταρα κλπ 

  • Λεμφαδενική διήθηση

Αναζητάται η παρουσία καρκινικών κυττάρων στους εξεταζόμενους λεμφαδένες και το φορτίο τους (μεμονωμένα κύτταρα, μικρομεταστάσεις, μεγάλες εναποθέσεις, πλήρης κατάληψη ή ακόμα και εξωλεμφαδενική διασπορά στο περιλεμφαδενικό λίπος)

Μοριακή Έκφραση

Με τη μελέτη των κυτταρικών μονοπατιών που ενεργοποιούνται στην καρκινογένεση του μαστού έχουν πλέον ανακαλυφθεί μόρια με κομβικό ρόλο στη λειτουργία και την επιβίωση των καρκινικών κυττάρων . Η σημασία αυτών των μορίων είναι πιστοποιημένη, καθώς ήδη εφαρμόζονται θεραπείες που αναστέλλουν τα μόρια αυτά με πολύ καλά αποτελέσματα στην ανταπόκριση της νόσου.

Τα μόρια που ελέγχονται συστηματικά, με ειδικές τεχνικές ανίχνευσης και κυρίως την ανοσοϊστοχημεία, είναι:

  • Υποδοχέας Οιστρογόνων ER

Πρόκειται για ενδοκυττάριο υποδοχέα που με την επίδραση των οιστρογόνων ενεργοποιεί γονίδια κυτταρικού πολλαπλασιασμού, και τροφοδοτεί την καρκινική αύξηση

  • Υποδοχέας Προγεστερόνης PR

Παρόμοιος υποδοχέας με αυτόν των οιστρογόνων, θεωρείται ότι έχει αντίστοιχη δράση

  • Υποδοχέας Επιδερμοειδούς Αυξητικού Παράγοντα Τύπου 2 – HER 2

Είναι μόριο που βρίσκεται στη μεμβράνη του κυττάρου, λαμβάνει και μεταβιβάζει ερεθίσματα πολλαπλασιασμού σε αντίστοιχα γονίδια στον πυρήνα του κυττάρου

  • Πρωτεΐνη Ki67

Είναι πρωτεΐνη που αυξάνεται σε φάσεις διαίρεσης και πολλαπλασιασμού των κυττάρων, οπότε χρησιμοποιείται ως δείκτης έντονης κυτταρικής αύξησης.

Πολλά επιπλέον μόρια βρίσκονται υπό μελέτη, όπως:

  • Υποδοχέας Επιδερμοειδούς Αυξητικού Παράγοντα EGFR

Υποδοχέας Ανδρογόνων

Γενετική του Καρκίνου (Genomics)

Είναι η μελέτη των γονιδίων του όγκου, που αποτελεί τον πιο σύγχρονο τομέα έρευνας στην καρκινογένεση. Στόχο έχει τον προσδιορισμό των διαφορετικών γονιδίων που ενεργοποιούνται σε κάθε μορφή καρκίνου (ορμονοεξαρτώμενος και μη, σχετιζόμενος με τα γονίδια BRCA 1 & 2) αλλά και σε διαφορετικές φάσεις της εξέλιξής του (πρώιμος, προχωρημένος, μεταστατικός). Η μελέτη διενεργείται στον ίδιο τον καρκινικό ιστό μετά την εξαίρεσή του. Μέχρι τώρα έχουν προσδιοριστεί αρκετά σύνολα (panels) γονιδίων, η έκφραση των οποίων σχετίζεται με αυξημένη επιθετικότητα του καρκίνου. Τα σύνολα αυτά χαρακτηρίζονται ως γονιδιακές υπογραφές και η πληροφορία που παρέχουν χρησιμοποιείται για την εξατομίκευση της θεραπείας στο άτομο που νόσησε από τον αντίστοιχο όγκο. Τέτοιες υπογραφές είναι:

  • Oncotype DX: μελετάει ένα σύνολο 21 γονιδίων, 5 φυσιολογικών και 16 που εμπλέκονται στην καρκινογένεση του μαστού. Η έκφραση αυτών των γονιδίων αποτυπώνεται ποσοτικά και εκτιμάται, ανάλογα με το εύρος των τιμών, η πιθανότητα υποτροπής μιας κακοήθειας μετά τη χειρουργική εξαίρεση αυτής, ώστε να εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία. Έχει μελετηθεί σε μεγάλο αριθμό καρκίνων και θεωρείται αρκετά αξιόπιστο ώστε να εφαρμόζεται πλέον συχνά στη κλινική πράξη για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
  • Mammaprint: μελετάει ένα σύνολο 70 γονιδίων και σε μεγαλύτερη ποικιλία όγκων. Είναι μεταγενέστερο του Oncotype DX και αν και χρησιμοποιείται αρκετά δεν έχει ακόμη ενσωματωθεί σε κατευθυντήριες οδηγίες.
  • PAM 50, Endo Predict κ.α. Μετά τις παραπάνω γονιδιακές υπογραφές αναπτύχθηκαν και άλλες νεότερες, με υποσχόμενα αποτελέσματα.
  • Υπό έρευνα: με ιδιαίτερο ενδιαφέρον αναμένονται παρόμοια αξιόπιστα panels γονιδίων που να κατηγοριοποιούν τον κίνδυνο:

του DCIS για υποτροπή μετά από συντηρητική θεραπεία (το Oncotype εφαρμόζεται ήδη στο DCIS)

των προκαρκινικών αλλοιώσεων για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού

Related posts